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病例

肺放線菌病

肺放線菌病是在機體抵抗力下降或伴有細菌感染時因吸入以色列放線菌(actinomycosis israelii)引起的肺部慢性化膿性、肉芽腫性病變,并累及胸壁形成排膿竇道。在病灶內(nèi)竇道壁及膿汁引流物中找到“硫磺顆粒”(sulfur granulae)為本病的顯著特點。硫磺顆粒是由菌絲體組成的細小黃色斑塊:

【影像學(xué)表現(xiàn)】

1.X線平片

(1)肺實質(zhì)病變:肺泡性肺炎多見于單或雙側(cè)下肺葉外周部位,不按肺段分布且融合,類似肺炎球菌肺炎,病變進展可形成膿腫;肺內(nèi)腫塊可類似腫瘤(圖6-3-1);經(jīng)血行播散性粟粒病變,其結(jié)節(jié)較粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)為大,輪廓較模糊,數(shù)量亦較少。

(2)胸膜、胸壁病變:肺內(nèi)病變進展形成膿腫,累及胸膜可有胸腔積液、胸膜增厚及膿胸;累及胸壁則形成胸壁軟組織腫塊,肋骨骨髓炎常伴特征性的波浪狀骨膜增生

(3)皮膚竇道:胸壁膿腫破潰即形成排膿竇道；

(4)正常結(jié)構(gòu)扭曲:慢性病例胸膜及肺內(nèi)病變發(fā)生廣泛纖維化致正常結(jié)構(gòu)嚴重扭曲

2.CT/MRI CT/MRI

檢查可清楚顯示肺內(nèi)病變,胸膜胸壁受累程度及范圍。肺放線菌病典型地從肺向外擴展累及胸膜、胸壁肌肉和骨。

(1)胸壁軟組織腫塊:肺內(nèi)炎癥波及到胸壁軟組織,則胸壁軟組織腫脹、肌肉層次變模糊,正常的肌間脂肪組織間隔消失;待胸壁軟組織腫塊形成后,腫塊可呈非均質(zhì)性,邊緣不清楚,提示有膿腫和液化區(qū)域存在。胸壁軟組織腫塊在CT影像上表現(xiàn)為密度不均勻:在MRI影像上,T1WI為等骨骼肌信號,T2WI為高信號,但信號強度不均勻。

(2)膿胸:胸壁軟組織腫塊下方有膿胸存在,診斷胸壁軟組織感染性病變是肯定的。

(3)骨病變:與胸壁軟組織腫塊鄰接的骨骼呈混合性溶骨性和成骨性反應(yīng),可以推測為感染性病變。

上圖：放線菌肺炎：持續(xù)性大片實變+空洞+跨葉+胸膜受累+淋巴結(jié)腫大

上圖：放線菌肺炎，單側(cè)，團塊，多發(fā)結(jié)節(jié)，空洞，侵犯胸膜。

上圖：放線菌?。悍尾緾T示左肺上葉前段不規(guī)則結(jié)節(jié)影，形態(tài)不規(guī)則。增強后顯示病變中心有壞死，可見數(shù)個不規(guī)則粗長毛刺和索條影向四周伸展，其中一個索條影和胸膜相連，并引起胸膜牽拉征。肺部結(jié)節(jié)病變與周邊肺組織之間形成的毛刺樣征象。

為什么容易發(fā)生于男性酗酒人群

口腔衛(wèi)生差--放線菌定植--吸入肺部--酗酒更容易誤吸--局部感染。

小結(jié)：

肺放線菌病

1、致病微生物

以色列放線菌，屬于革蘭氏陽性厭氧菌

PAS+

口腔定植樹

2、臨床特點

特異性不強

發(fā)病隱蔽

3、誤診率高，容易誤診以下疾病

-肺結(jié)核

-肺癌

-NTM

-肺膿腫

-肺真菌病

4、易感人群

-口腔問題

-酗酒者

-男女比例2-4:1

肺基礎(chǔ)疾?。悍螝饽[、支氣管擴張

-與免疫無關(guān)

5、影像學(xué)表現(xiàn)

累及同側(cè)肺

肺內(nèi)結(jié)節(jié)，發(fā)展腫塊或節(jié)段性實變影

空氣懸浮證：病灶內(nèi)液化灶，灶內(nèi)散在氣體影；

進一步發(fā)展：累及整個肺葉，侵犯胸膜，膿腫形成，或形成瘺管

肋骨骨折遭受破壞。

【鑒別診斷】

肺放線菌病多以單、雙側(cè)下肺葉外周部位的肺部慢性化膿性(常形成膿腫)、肉芽腫性病變,并累及胸壁形成排膿竇道為顯著特點,確診主要依靠微生物學(xué)及組織學(xué)檢查,在病灶內(nèi)、竇道壁及膿汁引流物中找到“硫磺顆?！被蚺囵B(yǎng)出致病菌為診斷依據(jù)。

1.肺內(nèi)可直接累及胸壁的病變

(1)肺結(jié)核：絕大多數(shù)肺結(jié)核位于上葉尖后段和下葉背段,原發(fā)于下葉基底段的肺結(jié)核仍占少數(shù)；原發(fā)型肺結(jié)核易累及肺門、縱隔淋巴結(jié),繼發(fā)型肺結(jié)核易形成空洞,一般不侵犯胸壁；痰中可查到結(jié)核桿菌。肺結(jié)核病上述影像學(xué)表現(xiàn),結(jié)合臨床資料可資與肺放線菌病鑒別。

上圖：以空洞為主肺結(jié)核

(2)細菌性肺膿腫:急性吸入性肺膿腫發(fā)病部位多在下葉背段,肺膿腫空洞周圍肺組織有明顯的炎性實變,整個病變邊緣模糊；肺膿腫可累及鄰近的胸膜,但不侵犯胸壁；吸入性肺膿腫的臨床表現(xiàn)也具有特點,結(jié)合影像學(xué)特征可與肺放線菌病鑒別。

(3)周圍型肺癌:少數(shù)周圍型肺癌可直接累及胸膜、侵犯胸壁,應(yīng)與肺放線菌病鑒別。一般來說,周圍型肺癌與肺放線菌病的實質(zhì)病變(肺泡性肺炎)影像學(xué)表現(xiàn)截然不同,靠近胸壁者也不一定有空洞形成;肺癌侵犯胸壁可形成胸壁軟組織腫塊及骨性胸廓溶骨性骨質(zhì)破壞,但胸壁軟組織腫塊中沒有膿腫和液化區(qū)存在,也無成骨性反應(yīng),胸壁軟組織腫塊下方更不可能有膿胸存在。

2.肝源性阿米巴肺膿腫：本病幾乎均位于右下葉,以前基底段最多見,其基底緊貼橫膈,對本病診斷有一定特異性;常伴有膿胸、橫膈升高、固定以及表面不光滑等征象:胸腹交界部位CT增強掃描及MPR影像同時顯示肝膿腫和肺膿腫可提示本病診斷,但影像學(xué)上應(yīng)注意與肺放線菌病穿通橫膈者鑒別肝源性阿米巴肺膿腫不累及胸壁,可有阿米巴痢疾病史,咳典型的巧克力色痰:合并肝支氣管或支氣管胸膜瘺者,則以突然咳出大量巧克力色痰為特征。上述典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不難與肺放線菌病鑒別。

3.胸壁結(jié)核胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨及胸壁軟組織的結(jié)核病變,是胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接累及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織(骨骼系統(tǒng)、軟組織)所致多數(shù)患者除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫(寒性膿腫)外幾乎沒有癥狀;所以胸壁軟塊、按之有波動,首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能。

4.胸壁感染胸壁感染不常見,通常繼發(fā)于肩帶、肋骨、脊椎或胸骨化膿性骨髓炎。少數(shù)情況下膿胸可侵犯胸壁,結(jié)核和某些真菌感染(放線菌病、皮炎芽生菌病、球孢子菌病等)亦可累及胸壁致胸壁感染；

5.胸壁腫瘤一般是指胸廓深部軟組織、肌肉及骨骼的腫瘤,可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分為良性和惡性兩種。影像學(xué)上,胸壁良、惡性腫瘤應(yīng)注意與肺放線菌病累及胸壁者鑒別。

參考文獻

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