【識別二維碼觀視頻】極外側經髁入路：顱頸交界處和上頸椎腦膜瘤

【識別二維碼觀視頻】遠外側經髁入路行AICA動脈瘤孤立術

總則

枕下外側或遠外側入路及其改良術式，即經枕骨髁入路，適用于暴露顱頸交界區(qū)腹側或腹外側的病變,即腦干和脊髓的前方、上至頸靜脈球下至頸椎上段范圍內的病變。

顯微手術到達該腹側區(qū)域有困難。改良枕下外側入路需要不同程度地磨除骨質，在不牽拉延髓及上頸髓的情況下到達病變。經前方入路主要用于硬膜外病變，如經鼻內鏡和經口咽入路，經側方入路更適用于硬膜內病變。

經枕骨髁遠外側入路是枕下乙狀竇后開顱、C1半椎板切除、隨后行同側枕骨髁的部分或全部切除的聯合。枕骨髁切除范圍夠用即可。過度的切除（＞30%）會增加頸枕結構不穩(wěn)定的風險，從而需要行頸枕融合術。關節(jié)融合手術會極大地限制病人頸部的活動。

除經枕骨髁遠外側入路外，經枕骨髁極外側入路和經頸靜脈孔入路適用于這一區(qū)域的廣泛性硬膜外病變。這些入路需要切除全部枕骨髁及部分乳突，從而可以廣泛暴露顱頸交界區(qū)的前方。但是這些入路具有較高的手術并發(fā)癥風險，需要行頸枕融合術，因此它們的適應癥很少。在此僅介紹經枕骨髁遠外側入路。

經枕骨髁入路適應癥

經枕骨髁入路最常見的適應癥包括：

1. 顱頸交界區(qū)前方硬膜內腫瘤。例如腦膜瘤或后組顱神經神經鞘瘤。

2. 血管病變。例如椎動脈遠端腹側動脈瘤和腦干下部前方的海綿狀血管畸形。  

3. 斜坡硬膜外病變。例如脊索瘤、軟骨肉瘤、轉移瘤、頸靜脈球瘤（前兩種腫瘤最好是經鼻內鏡入路）。

圖1.上排照片顯示主體位于枕骨大孔腹側的腦膜瘤，通過保守的枕骨髁切除入路（下面會有描述）切除病變。左下照片為術后CT，顯示僅需最小程度的枕骨髁切除。在椎動脈進入硬膜處將硬腦膜用縫線牽拉固定，使椎動脈向外側移位。右下圖為術中照片，顯示枕頸交界區(qū)前方硬膜被充分暴露，病變被最終切除。軸外病變在減壓后可以提供充足的手術操作空間。

術前注意事項

MRI顯示出腫瘤的上下界，以此指導枕下開顱的范圍。此外，病變在腹外側的位置決定了需要枕骨髁切除的范圍。腦干和脊髓的水腫、腫瘤鈣化提示軟腦膜受侵，這與術后神經功能的下降密切相關，因為切除腫瘤時要對軟腦膜進行一定程度的騷擾。這種情況下，推薦次全切除，即在軟腦膜及其周圍血管上殘留一薄層腫瘤以保護穿支血管。血管被包繞以及腫瘤侵及到頸靜脈孔（包繞顱神經），也是次全切除的適應癥。

影像學檢查應該包括CT或導管血管造影，以評估病變與周圍血管的結構關系（椎動脈、起自硬膜下或硬膜外的小腦后下動脈）及椎動脈供血的優(yōu)勢側。這關系到在同側小腦后下動脈近端犧牲椎動脈是否安全。切除高度鈣化的腫瘤是一項嚴峻的挑戰(zhàn)。由于其往往包繞著神經和血管，需要行腫瘤減壓性切除。

圖2該年輕病人患鈣化性腦膜瘤，在出現步態(tài)紊亂并影響日常生活之前他已經保守觀察多年（上圖）。最初在其他醫(yī)院嘗試切除，但以失敗告終?，F在再次嘗試進行切除。腫瘤高度鈣化的特點使其減壓變得復雜，最終通過在腫瘤中心磨除得以完成。在將腫瘤外殼從腦干分離的過程中，無意中損傷了被包裹住的椎動脈。這一激進的做法導致病人術后腦干梗死并最終不幸死亡（下圖）。 這個病例的教訓是，對于高度鈣化的枕骨大孔腫瘤，重要的是減壓而不是激進的切除。

病人的術前評估應包括全面的神經和耳鼻喉科檢查，特別是后組顱神經功能檢查。需要對吞咽和聲帶功能進行詳細評估。如果術前有后組顱神經麻痹，應告知病人術后氣管切開和/或胃造瘺術的必要性。術前因吞咽功能障礙導致營養(yǎng)不良的病人，應首先通過營養(yǎng)管治療，以減小術后切口難以愈合的風險。

這些評估完成之后，手術醫(yī)師在詳細研究MR及CT影像的基礎上計劃切除枕骨髁的范圍。我相信切除不超過30%的枕骨髁足以安全切除所有的腹側病變。最常見的情況是，病變本身增寬了手術到達腦干前方的通道，也就沒必要進行更廣泛的枕骨髁切除了。

我不提倡向內側移動椎動脈（極遠外側入路）來更進一步切除枕骨髁。事實上，此舉毫無必要，不僅會增加損傷動脈和舌下神經的風險，而且會導致生物力學的不穩(wěn)定。

推薦術中監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位（BAERs）和體感誘發(fā)電位（SSEPs），以及對VII, X, XI和XII顱神經的肌電圖監(jiān)測。

手術解剖

以下圖片來源于Dr. Albert Rhoton的著作，其進一步闡釋了本章節(jié)后面要介紹的手術相關解剖。詳細地了解顱頸交界區(qū)的復雜解剖，對避免手術并發(fā)癥十分重要。

圖3. 左上圖斜線標記區(qū)域是切除完全位于顱頸交界區(qū)腹側的病變時枕骨髁所需切除的最大范圍。該入路第一步是早期識別位于C1側方椎弓上方的椎動脈（椎動脈溝）。注意髁后靜脈的位置作為一個標記來幫助確定枕骨髁切除的范圍（右上圖）。此靜脈沿枕骨髁的外側面走行。磨除枕骨髁時，一旦到達該靜脈，我僅磨除枕骨髁的外層。下方的圖片顯示的是該區(qū)域的其他相關解剖，包括XII顱神經（圖片來源于AL Rhoton, Jr）

圖4.這些圖進一步展示了顱頸交界區(qū)硬膜外和硬膜內的詳細解剖。C2神經節(jié)的位置很明顯；對其牽拉或切斷可導致其分布區(qū)重度麻木。左下圖顯示了XII顱神經的位置。切開齒狀韌帶可以擴大手術通路。（圖片來源于AL Rhoton, Jr）。

圖5.這些圖進一步顯示顱頸交界區(qū)復雜的神經血管關系。上圖顯示完全切除枕骨髁后右側舌下神經相關解剖。下圖中需要注意椎動脈的肌肉支及其位置，這些動脈的撕裂可導致洶涌的出血，但是不能混淆為椎動脈主干出血。C1神經根及副神經上脊髓節(jié)段的第1或第2神經根可以犧牲掉，以顯露大的腫瘤。（AL Rhoton惠贈）。

圖6. 該圖顯示枕骨髁部分切除后的手術視野和相關解剖。硬膜已經去掉，可見一個通往顱頸交界區(qū)腹側硬膜的良好通路。該區(qū)域的腫瘤將神經血管結構推移，擴大了手術通道。（AL Rhoton惠贈）。

經枕骨髁骨切除術

病人的體位及頭部旋轉的角度可以很大程度影響該入路的手術通道。

圖7. 病人采用公園椅位或側臥位。圓枕放置在對側腋窩下。同側肩部輕柔地牽向前下方并用膠帶固定。所有受壓部位很好的墊襯起來，病人的臀部及下肢用膠帶可靠地固定在手術臺上，以確保隨后術中傾斜手術臺時的安全。膠帶需遠離腓骨頭端，以避免腓總神經損傷。頭部旋轉的角度將在下一段敘述。將乳突置于頭部最高點。

我避免將頸部大幅度旋轉，但是會將病人頭部輕度轉向地面，以保持椎動脈在顱頸交界區(qū)相對正常的解剖走行，這樣利于手術導向。

經枕骨髁入路有幾種不同的手術切口，包括“稍微的S形”和“近似U形”切口。我采用傳統(tǒng)的“曲棍”切口，因為其減少頸部肌肉的切開，可將皮肌瓣翻向側方而離開手術操作區(qū)。

圖8.我采用“曲棍”式切口，開始于乳突尖上方3cm，向上延伸后拐向內側（緊挨上項線的下方）直到中線，然后向下延伸至C2-3棘突水平。接下來，在上項線下方做一較深的平行于上項線的切口，殘留上部1cm的肌肉條，以便于縫合。辨認中線的項韌帶，從無血管的中線分離棘突旁肌肉，在骨膜下剝離枕部及C1/C2椎板上覆蓋的肌肉，然后將肌皮瓣翻向外下方。

一旦將肌皮瓣翻向側方后，需要仔細辨認位于C1椎弓外側上方椎動脈溝內的椎動脈，以避免其損傷。一旦骨膜下分離到達C1椎板外側半時，應放棄使用電灼，以便于在小心翼翼地銳性及鈍性分離中辨認椎動脈及包裹椎動脈的靜脈叢。

圖9.鑒于椎動脈從C1的橫突孔穿出，轉向內走行于C1上方的骨性壓跡內（被稱為動脈溝）。然后椎動脈水平走行，直到在C1側塊的內側穿入寰枕筋膜，穿過膜后即轉為硬膜內椎動脈。在再次手術中，超聲多普勒可以用來辨認瘢痕內的椎動脈。而且，在老年病人中，高度擴張的椎動脈可能離開動脈溝而位于椎旁肌肉內，這就需要細致的肌肉分離。圖中顯示右側椎動脈被靜脈叢包裹。

用皮拉鉤將肌皮瓣固定，用精細的刮匙將枕骨大孔緣及C1半側椎板上的寰枕韌帶分離，追蹤椎動脈到橫突孔。用骨膜下分離的方式暴露出寰椎后弓及側塊。顯微切除動脈周圍的韌帶，以便反轉硬膜時椎動脈可以向側方移動。

動脈周圍靜脈叢的出血可以用低功率雙極電凝或浸有凝血因子的明膠海綿壓迫填塞。

圖10.隨后，進行枕下外側枕骨骨窗或骨瓣切除術及C1半椎板切除術?？梢杂勉姷?，但枕骨大孔邊緣增厚的骨質經常難以通過銑刀墊板。因此，我采用骨窗開顱術。磨鉆被用來磨除同側的C1半椎板，然后用Kerrison咬骨鉗完成半椎板切除術。

圖11.一旦骨瓣及半椎板切除完成后，我用磨鉆及Kerrison咬骨鉗結合去除多余的骨質。骨質的暴露范圍通常是：近中線至枕骨髁內側面，需要根據腫瘤的具體位置調整。枕下外側顱骨切除術暴露乙狀竇的后面至頸靜脈球。半椎板切除術延伸至C1側塊水平。

圖12. 切除枕骨下外側骨質并最小范圍的磨除枕骨髁以增加顯露（上兩圖）。枕骨髁外側面常存在一導靜脈，這是一有用的標志。板障靜脈可引起大量出血，但出血很容易通過骨蠟或明膠海綿壓迫控制。繼續(xù)切除枕骨大孔緣，沿著髁后靜脈磨除髁后骨皮質。這種操作足以為到達腦干腹側提供一個合理的手術通道（下圖，箭頭所指為枕骨髁切除術的范圍：止于椎動脈進入硬腦膜處的外上方）?；旧?，去除枕骨髁后內側的30%或更少就足以到達顱頸交界區(qū)的前方。恰好在椎動脈進入硬膜處的外側切除C1側塊上關節(jié)突。

如果必需更廣泛的枕骨髁切除，必須避免損傷舌下神經，因為它在枕骨髁前三分之一的上表面通過。

C1側塊的上關節(jié)突也可能需要部分切除。切除枕骨髁一半或更多可導致生物力學方面的不穩(wěn)，需要行枕頸融合術。

硬膜內操作

圖13：弧形剪開硬腦膜。硬膜剪開過程中需要注意避開硬膜內神經血管結構，尤其是硬膜內的椎動脈及其分支，以及可能向后方移位的副神經脊髓支。腫瘤經常將椎動脈硬腦膜段的近端推向外側。

圖14：術中圖片顯示通過小部分枕骨髁切除充分顯露枕大孔右前外側腦膜瘤（上圖）。為了暴露這個大腫瘤，顯露大型腫瘤時，C1神經根及副神經的第1或第2脊髓根可能需要犧牲掉。然后沿著瘤囊的后方將副神經推向外側。下圖顯示最終切除后結果，正如下圖中所看到的，這種微型化的枕骨髁切除入路可以充分到達顱頸交界區(qū)的腹側。

用4-0縫線懸吊硬腦膜邊緣，術程中保持硬膜濕潤，避免顯微鏡灼熱導致其干燥，這有利于水密性縫合。沿著骨窗邊緣懸吊硬腦膜（已顯露硬腦膜的最前方），以將硬膜瓣最大程度地牽離手術通道。這種操作將椎動脈在其進入硬膜處移向外側，遠離手術操作通道。

可以打開枕大池釋放腦脊液以使小腦松弛，這可以增加顯露而避免使用固定牽開器。至此，就可以處理相應的病變。

關顱

當病變切除后，手術部位徹底止血，同時注意力轉向關顱。溫生理鹽水充滿蛛網膜下腔后，如果有可能，將硬腦膜原位縫合，或采用硬膜補片縫合。必須盡最大努力達到水密性縫合。因為顱骨缺損小，我并不常規(guī)還納骨瓣或行顱骨修補術。通過上述操作后，不需要擔心顱頸交界區(qū)遲發(fā)的不穩(wěn)定。隨后，依解剖層次逐層縫合軟組織。

要點

• 枕骨髁部分切除術（＜30%）就足以獲得足夠的腦干前部暴露。在我看來，更大范圍的枕骨髁切除或向內挪移椎動脈是不必要的。

• 術前研究評估優(yōu)勢椎動脈并排除同側椎動脈止于小腦后下動脈的可能性。任何椎動脈出現在動脈溝以外及隱藏在后部肌肉層的位置變異均需要注意，這種變異使椎動脈在枕骨髁切除術時容易受損。

• 椎動脈的肌支將椎動脈與后部軟組織拴在一起，這些分支動脈需要小心的電凝并切斷，這些小動脈的撕裂傷可能導致椎動脈閉塞。

• 為保護椎動脈，在切除C1椎板外側半時，避免使用單極電刀，因為椎動脈的溝管后壁可能閉合不全。應避免對椎靜脈叢進行過多的電凝，以防止動脈損傷。浸有凝血酶的明膠海綿可用于止血。

• 到達枕骨大孔的遠外側入路的更多描述請點擊下方圖片，參考Jackler Atlas。

• 顳下窩入路的詳細描述，請參照Jackler Atlas ，點擊下方圖片。

• 經頸靜脈孔開顱術的詳細描述，請參照Jackler Atlas ，點擊下方圖片。

DOI: https:///10.18791/nsatlas.v5.ch04.6
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