[返回]3 手術(shù)名稱

蝶骨嵴內(nèi)1／3腦膜瘤切除術(shù)

[返回]4 分類

神經(jīng)外科/顱內(nèi)腫瘤手術(shù)/顱底腫瘤手術(shù)/蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)

[返回]5 ICD編碼

01.5114

[返回]6 概述

蝶骨嵴是腦膜瘤好發(fā)部位之一，約占顱內(nèi)腦膜瘤的14%。按發(fā)生部位，蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小翼）與外1/3（蝶骨大翼）三類。臨床上則一般分為外側(cè)型（圖4.3.3.6.2-0-1）與內(nèi)側(cè)型（圖4.3.3.6.2-0-2）兩類。腫瘤多為一側(cè)性，個(gè)別為兩側(cè)性。腫瘤巨大者，可占據(jù)蝶骨嵴之全長(zhǎng)。有的經(jīng)鞍上區(qū)向?qū)?cè)蝶骨嵴伸延（圖4.3.3.6.2-0-3）。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發(fā)于蝶骨嵴的腦膜瘤可同時(shí)向顱前窩和顱中窩發(fā)展，而以向顱中窩生長(zhǎng)者多見(jiàn)，有時(shí)侵犯海綿竇（圖4.3.3.6.2-0-4）。

外側(cè)型與內(nèi)側(cè)型腦膜瘤各具有解剖、病理與臨床特點(diǎn)

外側(cè)型：腫瘤為球形、扁平形或二者之混合形。瘤體向外側(cè)裂生長(zhǎng)，并嵌入額葉的外側(cè)與底面，顳葉的前部與底部。臨床常引起癲癇、對(duì)側(cè)輕度中樞性面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側(cè)裂附近的靜脈，側(cè)裂池腦脊液循環(huán)受阻，加上腫瘤占位，可由此引起顱內(nèi)壓增高。腫瘤在側(cè)裂深部常與大腦中動(dòng)脈干或主要分支粘連或包圍動(dòng)脈支。此部位腫瘤，尤其是扁平形者，經(jīng)常伴有顱骨增生，蝶骨大翼骨質(zhì)增生時(shí)，顳窩呈現(xiàn)骨性隆起，蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質(zhì)增生范圍可達(dá)眼眶頂部與后外側(cè)壁，使該處骨質(zhì)顯著增厚，眼眶容積縮小，加之腫瘤向眼眶內(nèi)生長(zhǎng)，因此發(fā)生該側(cè)眼球突出，并以一側(cè)性、無(wú)痛性眼球突出為特點(diǎn)。腫瘤向內(nèi)側(cè)發(fā)展時(shí)，可累及眶上裂。

內(nèi)側(cè)型：起源于前床突與小翼內(nèi)側(cè)，腫瘤多為球形，毗鄰為視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、視交叉、眶上裂、頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段、分叉部、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的水平段、后交通動(dòng)脈與海綿竇。有時(shí)腫瘤破壞眶上裂，向眼眶內(nèi)生長(zhǎng)，引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區(qū)及后上發(fā)展時(shí)，尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。（圖4.3.3.6.2-0-5A～C，4.3.3.6.2-0-6A～C）

蝶骨嵴腦膜瘤的血運(yùn)非常豐富，有時(shí)不亞于血管性腫瘤。腫瘤的血液供應(yīng)來(lái)源：一部分通過(guò)硬腦膜由腫瘤基底進(jìn)入瘤體，尤其是外側(cè)型者。一部分由鄰近的大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈發(fā)出的腫瘤營(yíng)養(yǎng)支供血，但所占比例較小。內(nèi)側(cè)型的供血主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即眼動(dòng)脈和海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈的腦膜支，術(shù)前幾乎無(wú)法栓塞。中、外側(cè)型的供血主要來(lái)自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是腦膜中動(dòng)脈，術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血，但頭皮供血減少有時(shí)會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良。

蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)，外側(cè)型者一般不存在特殊困難，但內(nèi)側(cè)型的巨大腫瘤，由于位置很深，腫瘤可累及視神經(jīng)、視交叉，并有時(shí)將頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支包圍，腫瘤血運(yùn)又特別豐富，加上顱內(nèi)壓增高等不利因素，所以手術(shù)全切相當(dāng)困難，被視為神經(jīng)外科手術(shù)難點(diǎn)之一。手術(shù)中有傷及主要?jiǎng)用}發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，可能傷及第2、3、4、5、6顱神經(jīng)與腦組織，引起上述顱神經(jīng)障礙、失語(yǔ)與偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)死亡率較高。因此，過(guò)去對(duì)于這類內(nèi)側(cè)型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術(shù)。隨著麻醉方法與顯微外科技術(shù)發(fā)展，為根治此類復(fù)雜的腫瘤提供了條件。

手術(shù)處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求：①術(shù)前根據(jù)腫瘤供血情況，選擇性地進(jìn)行腫瘤術(shù)前栓塞或結(jié)扎頸外動(dòng)脈，減少術(shù)中出血；②應(yīng)用脫水藥降低顱內(nèi)壓；③采用控制性低血壓麻醉；④適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)野顯露；⑤采用先硬腦膜外分離，后硬腦膜內(nèi)切除腫瘤的手術(shù)步驟，分別控制來(lái)自腫瘤基底與瘤體表面的供血，以減少切除腫瘤時(shí)出血；⑥仔細(xì)探明腫瘤與周圍的鄰屬關(guān)系，再整個(gè)或分塊切除腫瘤。對(duì)于包圍重要神經(jīng)和血管的腫瘤部分，采用顯微手術(shù)方法切除，切忌盲目剜出腫瘤和片面強(qiáng)求全切；⑦注意保護(hù)腦組織以減少術(shù)后并發(fā)癥。

[返回]7 適應(yīng)癥

蝶骨嵴內(nèi)1／3腦膜瘤切除術(shù)適用于：

1.原發(fā)于前床突或蝶骨嵴內(nèi)側(cè)半的腦膜瘤。

2.腫瘤已向顱前窩、顱中窩與鞍上生長(zhǎng)，或已長(zhǎng)至對(duì)側(cè)。

3.腫瘤已向眼眶內(nèi)生長(zhǎng)。

[返回]8 禁忌癥

1.晚期病例，已呈衰竭狀態(tài)者不適于手術(shù)。

2.雙目失明且腫瘤已包圍視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，并已向鞍上區(qū)生長(zhǎng)至下丘腦，預(yù)計(jì)難以切除者，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。

[返回]9 術(shù)前準(zhǔn)備

1.CT、MRI腦部檢查，確定腫瘤大小、范圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內(nèi)生長(zhǎng)。

2.腦血管造影，應(yīng)著重查明腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支的關(guān)系，及腫瘤生長(zhǎng)的范圍。腫瘤很大，供血很豐富者，造影同時(shí)最好行腫瘤的術(shù)前栓塞。

3.做好充分的輸血準(zhǔn)備。

[返回]10 麻醉和體位

一般采用插管全麻。腫瘤血供豐富者，可將術(shù)中收縮壓控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰臥頭高位，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°左右，最好采用（Mayfield）三釘固定式頭架，保持頭位。

[返回]11 手術(shù)步驟

11.1 1.切口

采用額部冠狀切口或跨中線的半冠狀切口。腫瘤側(cè)的切口稍偏向后，切口止于顴弓后上方（圖4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向額部翻轉(zhuǎn)。

11.2 2.額顳骨瓣開(kāi)顱

根據(jù)腫瘤的大小和生長(zhǎng)方向，設(shè)計(jì)開(kāi)顱骨瓣的大小，一般應(yīng)比翼點(diǎn)開(kāi)顱的骨瓣大些。腫瘤較小者，可采用外側(cè)額下入路。腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)過(guò)中線者，于前額部矢狀竇兩側(cè)、額骨顴突后、冠狀縫前及顳窩后部各個(gè)點(diǎn)各鉆1孔，將各孔相連形成一大骨瓣，翻向顳側(cè)（圖4.3.3.6.2-1A）。開(kāi)顱后，先由硬腦膜外處理。

11.3 3.硬腦膜外剝離

手術(shù)操作與處理蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向內(nèi)，一面用吸引器頭自骨面分離，一面電凝骨面與硬腦膜上的出血點(diǎn)，分離出腫瘤之底面，達(dá)到露出小翼內(nèi)側(cè)部與前床突為止。此時(shí)，腫瘤底面之硬腦膜已完全脫離骨面，仔細(xì)用電凝與骨蠟止血（圖4.3.3.6.2-1B）。

11.4 4.硬腦膜切開(kāi)探查與切除腫瘤

瓣?duì)钋虚_(kāi)硬腦膜，翻向中線。用腦壓板沿蝶骨嵴將額葉抬起，顯露位于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)的腫瘤（圖4.3.3.6.2-2）。切斷進(jìn)入瘤體的供應(yīng)血管，將瘤體向外輕輕牽拉，看清位于腫瘤內(nèi)側(cè)的視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系。一般，腫瘤與神經(jīng)血管之間尚有蛛網(wǎng)膜相隔，可以分開(kāi)。繼之在腫瘤基底外側(cè)部的外圍切（剪）開(kāi)硬腦膜，并繼續(xù)向前，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)切開(kāi)，同時(shí)將腫瘤向外牽引（圖4.3.3.6.2-3）。將腫瘤與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈脫離，最后切斷前床突的腫瘤基底附著點(diǎn)，即可將腫瘤連同基底硬腦膜一并摘除（圖4.3.3.6.2-4）。

11.5 5.較大腫瘤處理方法

腫瘤較大，或已將視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈包圍，用常規(guī)手術(shù)方法難以切除，可先分塊大部切除腫瘤主體，使其基底自蝶骨嵴脫離。剩余的包圍神經(jīng)血管的一部分瘤組織，改在手術(shù)顯微鏡下切除。方法是首先看清局部解剖關(guān)系，沿視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈及前、后交通動(dòng)脈的走行，由其遠(yuǎn)端向近端追索。有時(shí)，可先發(fā)現(xiàn)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈，可沿主干向遠(yuǎn)端分離。在神經(jīng)與動(dòng)脈之外，用小刀切開(kāi)腫瘤，并小塊小塊地切除瘤組織，直至神經(jīng)和動(dòng)脈游離、解脫出來(lái)，最后將殘余腫瘤全切。如遇腫瘤組織硬韌，并且與神經(jīng)血管粘連非常緊密難以分解時(shí)，絕不能強(qiáng)行分離與牽拉腫瘤組織，以避免損傷視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈。此時(shí)寧可留下這一小部分瘤組織。殘留于蝶骨嵴、小翼部位的腫瘤組織以電凝處理。腫瘤生長(zhǎng)入眶內(nèi)者，由眶頂進(jìn)入眶內(nèi)手術(shù)切除。

11.6 6.關(guān)閉傷口

沖洗瘤床，仔細(xì)止血，縫合與修補(bǔ)硬腦膜。如止血徹底，瘤床可不置引流。硬膜外應(yīng)置引流管。

[返回]12 術(shù)中注意要點(diǎn)

1.在游離、切除腫瘤內(nèi)側(cè)面時(shí)，要避免撕破頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦前與大腦中動(dòng)脈主干，以防發(fā)生大出血。在頸內(nèi)動(dòng)脈附近不能過(guò)多操作，避免誘發(fā)嚴(yán)重的動(dòng)脈痙攣與栓塞，以致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，造成偏癱和死亡。

2.游離腫瘤內(nèi)側(cè)面時(shí)，勿損傷視神經(jīng)。

3.不能過(guò)度牽拉腦組織，尤其在鞍上區(qū)操作時(shí)，預(yù)防損傷垂體與下丘腦。

4.當(dāng)術(shù)前血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈局限性狹窄時(shí)，提示該動(dòng)脈已被腫瘤侵犯，不可強(qiáng)行剝離。但多數(shù)情況下，血管與其周圍腫瘤之間有蛛網(wǎng)膜界面，可小心地嘗試剝離腫瘤，力爭(zhēng)在第一次手術(shù)時(shí)全切腫瘤。分離血管周圍的腫瘤時(shí)，要特別注意保護(hù)穿通支。

[返回]13 術(shù)后處理

開(kāi)顱術(shù)后有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)。無(wú)監(jiān)護(hù)條件時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據(jù)病情需要每15min～1h測(cè)量觀察1次，并認(rèn)真記錄。若意識(shí)逐步清醒，表示病情好轉(zhuǎn)；如長(zhǎng)時(shí)間不清醒或者清醒后又逐漸惡化，常表示顱內(nèi)有并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)出血，必要時(shí)應(yīng)做CT掃描，一旦證實(shí)，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室，清除血腫，徹底止血。有嚴(yán)重腦水腫者，則應(yīng)加強(qiáng)脫水治療。開(kāi)顱術(shù)中出血較多者，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，維持正常血壓。但輸血、補(bǔ)液不宜過(guò)多過(guò)快，以免加重腦水腫。呼吸道應(yīng)保持通暢，短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)行氣管切開(kāi)。術(shù)后應(yīng)給予吸氧。

麻醉未清醒前應(yīng)仰臥或側(cè)臥。清醒后應(yīng)予床頭抬高20°～30°，以利于頭部血液回流，減輕水腫反應(yīng)。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身，這對(duì)癱瘓或昏迷病人尤為重要。

手術(shù)切口有引流者，術(shù)后24～48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量，敷料濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。拔除引流后，無(wú)菌切口一般無(wú)需再換藥，直至拆線。但有感染征象或已感染切口，或有滲漏者應(yīng)及時(shí)更換敷料。

術(shù)后24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術(shù)后一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒后，試行少量進(jìn)食，證明無(wú)問(wèn)題時(shí)方可進(jìn)食?；杳曰蛲萄收系K短時(shí)間不能恢復(fù)者，腸鳴音恢復(fù)后可置胃管鼻飼。

[返回]14 并發(fā)癥

1.手術(shù)操作不當(dāng)或止血不完善，術(shù)中可能發(fā)生難以控制的大出血，致病人休克或術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫。

2.誤傷視神經(jīng)及第3、4、6顱神經(jīng)，可導(dǎo)致失明和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

3.牽拉腦組織過(guò)度或損傷下丘腦，可引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、偏癱或高熱與昏迷。

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