鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）通常起源于視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)，因其解剖位置較近，臨床上把起源于鞍膈、前床突、蝶骨平臺的腦膜瘤統(tǒng)稱為TSMs，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%~10%。TSMs毗鄰視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、頸內(nèi)動脈、海綿竇等結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度較大，手術(shù)入路的選擇及顯微手術(shù)切除技巧與手術(shù)效果密切相關(guān)。眶上外側(cè)（lateral supraorbital，LSO）入路由HERNESNIEMI等在2005年首次報道，此入路簡單、快速、安全、損傷小。

 

 

根據(jù)腫瘤生長方式選擇手術(shù)入路側(cè)別，偏側(cè)生長的選擇瘤體較大的一側(cè)入路，跨中線對稱生長的選右側(cè)入路?；颊呷⊙雠P位，上半身抬高約20°～30°，頭部下垂15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°。作發(fā)跡內(nèi)起自中線，從外下方弧形走行至耳前1 cm，顴弓上3～4 cm，總長約7～9 cm的切口。常規(guī)消毒鋪巾后，切開頭皮，分離前段顳肌及骨膜，將肌皮瓣翻向眶上緣及額顴突附近。在顳線后下方鉆1骨孔，然后用銑刀打開4 cm×5 cm的骨瓣。磨鉆磨削去除蝶骨嵴和前方額底骨質(zhì)，使前顱窩盡可能平坦。

 

硬腦膜懸吊后，圍繞蝶骨嵴弧形剪開硬膜。顯微鏡下自額外側(cè)進入顱底，解剖視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈池蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)解剖側(cè)裂，充分釋放腦脊液。雙極電凝處理腫瘤前外側(cè)基底部血供后，充分瘤內(nèi)減壓、減瘤，蛛網(wǎng)膜界面下分離并分塊切除腫瘤。注意保護蛛網(wǎng)膜下視神經(jīng)上細小滋養(yǎng)血管，腫瘤侵犯的顱骨予以磨除，必要時顱底重建，防止腦脊液漏。

 

 

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（TSMs）屬于鞍上區(qū)腫瘤，多見于成年人，發(fā)病高峰年齡40～60歲，女性發(fā)病率約為男性的2倍。TSMs與視神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，大多數(shù)的TSM患者都存在視力減退和視野缺損。因此，手術(shù)是TSM患者唯一合理的治療選擇。但是，由于鞍區(qū)涉及重要神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野顯露至關(guān)重要，合理選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前文獻報道，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路較多，包括翼點入路、單或雙側(cè)額下入路、額下外側(cè)入路、眶上鎖孔入路、經(jīng)鼻蝶入路等。

 

LSO入路為HERNESNIEMI等在翼點入路基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗而創(chuàng)建。采用LSO入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，開顱簡單、用時短，具有侵襲性小的特點，減少了開顱相關(guān)并發(fā)癥。在TSMs的顯微切除中，傳統(tǒng)的單額或雙額入路存在以下缺點：冠狀切口長；高額竇開放率；較多的額葉暴露和牽拉；下丘腦損傷；嗅神經(jīng)損害；上矢狀竇前1/3及額葉回流靜脈的結(jié)扎。這些弊端在LSO入路均可避免。

 

經(jīng)典的翼點入路缺點為：切口較長；手術(shù)對腦組織牽拉較多；高位病變存在盲區(qū)；顯露對側(cè)病變距離較長。采用LSO入路能減少開顱時間，降低對顳肌的損傷，避免對面神經(jīng)額支的損害，降低了手術(shù)對容貌的破壞，能夠以較短的距離到達鞍區(qū)。TSMs的血供常來自于腦膜血管、篩后動脈以及起源于頸內(nèi)動脈海綿竇段的無名腦膜動脈，應(yīng)用LSO入路有利于早期處理TSMs供血動脈，從基底部阻斷腫瘤血供。此外，TSMs的大小并非限制LSO入路應(yīng)用的主要因素，大型腫瘤也可通過腦松弛技術(shù)、瘤內(nèi)減壓技術(shù)及蛛網(wǎng)膜界面分離技術(shù)實現(xiàn)有效切除。但前交通動脈復(fù)合體被腫瘤包繞時，應(yīng)用LSO有其局限性，此時采用雙額經(jīng)縱裂入路比較合理。

 

此外，對于腫瘤切除后需要進行顱底重建的病例，經(jīng)LSO入路存在一定困難。LSO入路視神經(jīng)的保護：TSMs患者大多數(shù)均有不同程度的視力視野損害，對視神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行直接減壓及改善視力是TSMs顯微手術(shù)的重要目標(biāo)。TSMs術(shù)后視力改善情況同術(shù)前視力狀況、視力損害時間周期、腫瘤是否侵犯視神經(jīng)管、視神經(jīng)供血血管保留等因素有關(guān)。

 

通過LSO入路顯微手術(shù)切除TSMs保護視力的經(jīng)驗：①較大的腫瘤應(yīng)在腫瘤去血管化后，先行瘤內(nèi)切除腫瘤，盡可能避免瘤內(nèi)減壓前牽拉視神經(jīng)；②降低視神經(jīng)周圍機械張力后，早期打開視神經(jīng)管，有利于視神經(jīng)充分減壓及切除視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤；③去除視神經(jīng)管的骨質(zhì)時注意持續(xù)沖生理鹽水，防止視神經(jīng)熱損傷；④顯微分離腫瘤蛛網(wǎng)膜界面時，注意保留覆于視神經(jīng)結(jié)構(gòu)前上表面的血管化蛛網(wǎng)膜層；⑤術(shù)中使用低功率電凝分離切除腫瘤，并滴注生理鹽水降溫，防止視神經(jīng)熱傳導(dǎo)損傷。

 

總之，LSO入路可有效安全切除TSMs，該入路具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點。LSO入路值得推薦應(yīng)用于TSMs的顯微手術(shù)切除。