昨天和大家講了個大概，就是告訴你們高血壓產(chǎn)生的可能機(jī)制，只能說是可能，因為這個病呈這樣的爆發(fā)趨勢，到底最根本的原因與機(jī)理是什么，還是沒弄明白的。昨天最后有講了幾點(diǎn)，關(guān)于高血壓的非藥物療法，特別是最后由提高班的同志聊天時又講到了中正平和這四個字，希望大家好好去看看。

那么今晚主要和你們講講藥物療法，常用降壓藥的機(jī)理與副作用，大家就知道該怎么來選擇了。

那首先哪些人要服用降壓藥呢?主要是以下三種：

第一種，那就是血壓持續(xù)升高，經(jīng)過昨晚講的那幾條非藥物療法的調(diào)整后并沒有緩解的，就必須用藥物治療！

第二種，那就是高血壓合并有其它病的，比如合并糖尿病，或者高血壓已經(jīng)有心腦腎等其它器官的損傷的，一定要服降壓藥。

第三種，那就是高血壓2級或以上的，必須服用。那怎么分級呢?收縮壓大于或等于140而小于160，和或者，舒張壓大于或等于90而小于100，這就是高血壓病1級，高血壓病1級，可以暫時不服藥；而收縮壓在160-179，和或者，舒張壓在100-109，這就是高血壓病2級；而收縮壓大于或等于180，和或者，舒張壓大于或等于110，這就是高血壓病3級。也有單純的就收縮壓或者舒張壓高的，而另一個正常，那么，高血壓病2級或者以上的，就必須服藥！而且高血壓在分級后，還要分它的危險程度，我們一般叫高危，和很高危，有兩個或者兩個以上高危因素的，我們都分成很高危。那哪些是高血壓病的高危因素呢?1.高齡2.肥胖3.喜食肥甘厚膩有長期的煙酒史4.合并其它病的,等等等等，這些都是高血壓病的高危因素。也就是說，如果這個人血壓高，還是個老年人，而且肥胖，那就是診斷為高血壓病，很高危！而高血壓病幾級，就得看他血壓的情況。剛剛講過了，有這么三大類是要服降壓藥的。

那么，全世界比較常用的就是以下五大類降壓藥，有口訣的，叫普利沙坦哌唑嗪，噻嗪洛爾與地平！

1.1 普利類的就是ACEI，也叫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，就是這個藥名后面帶普利這兩個字的，比如什么卡托普利，依那普利，貝那普利，福辛普利等等，就是這個藥名后面帶普利類的就是ACEI,就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

聽這個名字就知道它們降壓的機(jī)制了，為什么，因為血壓高，它的血管肯定是處于強(qiáng)收縮狀態(tài)的，而我們的這個ACEI，就是抑制血管緊張的，讓緊張的血管不那么緊張，當(dāng)然血壓也就降下來了。但是這種ACEI類的降壓藥，起效作用比較慢，一般來講，至少要3-4周才會達(dá)到它的最大作用，而且ACEI類降壓藥很少單獨(dú)應(yīng)用，都是與其它類的降壓藥一起用，而且這個ACEI類的降壓藥它可以改善胰島素抵抗和減少尿蛋白，所以，它對于高血壓合并肥胖，合并糖尿病或者合并其它的心腎器官受損的病人是首選。而且，它可以重構(gòu)左心室，，，就是昨晚我們講過的，高血壓最容易損傷的就是左心室，它會使左心室增厚，擴(kuò)大，，，而這個ACEI類的藥就可以緩解左心室擴(kuò)大的進(jìn)程，所以它特別適合有心衰，心肌梗死，有蛋白尿或者糖尿病及糖尿病腎病的高血壓病人服用。所以，現(xiàn)在這個藥用得特別多，比如貝那普利和福辛普利，在醫(yī)院用得是很多的，，而比較便宜的普托普利與依那普利一般在診所用得多一點(diǎn)，因為很多高血壓病人到最后都有這些心腎腦及其它器官的損傷，所以ACEI還是用得很廣泛的一種。

但是它的副作用就是會產(chǎn)生刺激性的干咳和血管性水腫，而且這種干咳多半在夜間出現(xiàn)。所以，很多老年人，經(jīng)常晚上咳嗽的，，，跑呼吸科弄半天，胸片，胸部CT都打了，沒有任何問題，，或者胸片，胸部CT有問題，當(dāng)肺上的毛病來治，治很久治不好，結(jié)果把這降壓藥一停，這咳嗽自己就好了。另一個副作用就是容易引起血管性水腫，，這種水腫一般來講出現(xiàn)在雙下肢，而且腫得比較硬。按下去不容易有凹陷，但你一看就知道那是腫的，這種服用ACEI類降壓藥導(dǎo)致干咳的發(fā)生率大概在10%-20%左右，，也就是說服用ACEI類降壓藥的病人有10%-20%的可能會出現(xiàn)干咳，而且覺得是刺激性的，很不舒服。所以，如果你的長輩有這個夜間咳嗽，而且很不舒服，有在服這個藥的，可以停了！

1.2 沙坦類的，這種藥叫ARB，也就是血管緊張素II受體拮抗劑，它降壓的原理也是不讓血管緊張起來。只是與ACEI作用的靶點(diǎn)不一樣！讓血管不緊張起來的作用點(diǎn)不一樣。常用的ARB就是沙坦類的就有氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦等等，醫(yī)院用得多的就是厄貝沙坦與纈沙坦，，一般診所用的便宜的就是替米沙坦與坎地沙坦。

這種沙坦類的降壓藥降壓作用起效比較緩慢，但功效持久而平穩(wěn)。它最大的特點(diǎn)就是副作用比較?。√貏e是厄貝沙坦，現(xiàn)在用得特別多，有高血壓腎病，或者有腎性高血壓的，首選的就是這類沙坦類的降壓藥，它的特點(diǎn)是劑量越大，降壓效果越明顯，，不像有些降壓藥，它的降壓作用就是一個固定的劑量，降壓作用并不隨著劑量的增加而加大。

2.哌唑嗪類，它是阿法受體阻滯劑，，是抑制交感神經(jīng)興奮的藥，起效快，因為與鎮(zhèn)靜藥的機(jī)制差不多。但因為副作用很大，現(xiàn)在基本不怎么用了。

只是有時候有些血壓很高而且病人比較亢奮的，血壓降不下來，會臨時吃一顆哌唑嗪。因為它第一可以抑制神經(jīng)興奮，另外一個可以擴(kuò)張血管，擴(kuò)張血管當(dāng)然可以使血壓降低，但這對于長期血壓控制不好的人，是很危險的。因為這血壓控制不好的人，這血壓就像橡皮筋，一下拉得緊，一下又很松，它其實(shí)已經(jīng)很脆弱了，這個時候你強(qiáng)行把它拉得很松，它就會斷，血管也是一樣！

3.噻嗪類的，也就是利尿劑，常用的就是氫氯噻嗪。

它降壓的機(jī)制主要是通過排鈉，降低外周血管的阻力，它的降壓起效比較緩慢，作用比較平穩(wěn)，持續(xù)時間也比較長，所以比較適用于輕中度的高血壓，特別是對于單純性的收縮期高血壓以及更年期女性有比較好的療效，合并肥胖的也可以選這類藥。但它是通過腎臟代謝的，所以，有腎病或者痛風(fēng)的或者腎功能不全的病人是不能服這類降壓藥的。

4.β受體阻滯劑，也就是洛爾類的，比如什么美托洛爾，比索洛爾，普奈洛爾，倍他洛爾，拉貝洛爾等等，目前用得比較多的就是美托洛爾與比索洛爾。

這類藥有個特點(diǎn)，常常不止用于治療高血壓，還可以用來治很多心血管疾病。因為它們起效的機(jī)制就是通過抑制中樞，抑制心肌收縮，減慢心率，從而降低血壓，降壓的效果強(qiáng)而且快！適用于不同程度的高血壓病人，特別是心率比較快的中青年高血壓病人，或者合并有心絞痛和慢性心力衰竭的高血壓病人，首選的就是這類降壓藥。但它對老年性的高血壓療效比較差。

所以，這類降壓藥很好用，但是副作用很明顯。就是容易導(dǎo)致心動過緩，四肢乏力，四肢發(fā)冷等等。而且這是直接抑制人的中樞的，而且比較適合青中年人吃，這就有一個問題，容易導(dǎo)致人性冷淡與性功能減退，上個月我在醫(yī)院就收了這么一個病人，四十歲，心衰，發(fā)現(xiàn)高血壓才三年，沒有好好控制，間斷服用了一些降壓藥，但沒有什么規(guī)律，服得最多的就是這個美托洛爾，來就診的時候，心率特別慢，而且他直接當(dāng)著他老婆的面講，不知道為什么，最近完全是勃不起來，想要不要在醫(yī)院順便找個男科醫(yī)生看看，我心里清楚得很，就是吃這個降壓藥吃的。

上面已經(jīng)講了五種，其實(shí)只有四種，因為第一種與第二種，ACEI與ARB都是使血管不緊張的。

5.鈣通道阻滯劑，就是地平類的，是最經(jīng)典的，也是用得最多的，基本每個高血壓病人第一次吃的就是這種降壓藥，就是這類降壓藥后面總是有個什么地平，什么地平的，比如，硝苯地平，尼卡地平，尼群地平，非洛地平，拉西地平，等等。其中，農(nóng)村大部分高血壓病人首次吃的都是尼群地平片，兩三塊錢一瓶，一百片，而硝苯地平也是很多人高血壓病人的第一次，這類藥是經(jīng)典，效果最好，最經(jīng)典也是最古老的降壓藥，第一代降壓藥就是這個地平類的。

它的優(yōu)點(diǎn)在于對老年高血壓患者有較好的降壓效果，而且對有煙酒史的高血壓病人很是合拍。再一個長期服用它還具有抗動脈粥樣硬化的作用，，可以有防止冠心病的作用，所以，地平類的降壓藥才是最經(jīng)典的一類，而且它起效快。

但這類藥的缺點(diǎn)就是它會使人的交感神經(jīng)興奮，會導(dǎo)致心率加快，面色潮紅，頭痛，以及雙下肢水腫。所以，很多高血壓病人臉上是紅撲撲的，整天搞得跟喝醉酒似的，這類病人我們一看就知道肯定吃的這個鈣通痛阻滯劑。而且這類藥導(dǎo)致的雙下肢水腫有個特點(diǎn)就是脛前水腫，這種水腫是按下去有凹陷的，而且只是在脛骨前水腫，與ACEI類降壓藥引起的雙下肢血管性水腫是不一樣的，所以這種本身就心率失常，心率較快的病人就不適合吃這個地平類的降壓藥。

2016.04.20