高血壓選藥

         選用篇

　　不能所有的高血壓患者都用同一種降壓藥。

　　常用6大類降壓藥

　　利尿劑雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺（壽比山）和螺內(nèi)酯。

　　β-受體阻滯劑（藥名最后2個(gè)字為“洛爾”者，均屬此類）美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康可）、醋丁洛爾（天諾敏）、拉貝洛爾（降壓樂(lè)）、納多洛爾（心得樂(lè)）、索他洛爾（心得怡）、卡維地洛（絡(luò)德、達(dá)利全）和普萘洛爾（心得安）。

　　鈣拮抗劑二氫吡啶類（藥名中有“地平”2個(gè)字者均屬此類）：硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）、硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、安內(nèi)真）；非二氫吡啶類：維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓（恬爾心、合貝爽）。

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（英文縮寫(xiě)ACEI，藥名最后2個(gè)字為“普利”者，均屬此類）卡托普利（開(kāi)搏通）、貝那普利（洛汀新）、依那普利（依蘇）、培哚普利（雅施達(dá)）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（英文縮寫(xiě)ARB，藥名最后2個(gè)字為“沙坦”者均屬此類）氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、坎地沙坦（維爾亞）、厄貝沙坦（安搏維）、替米沙坦（美卡素）。若加半片氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變?yōu)楹＝輥啞⒋淖優(yōu)閺?fù)代文、安搏維變?yōu)榘膊Z，且降壓作用均增加。

　　α-受體阻滯劑特拉唑嗪。

　　各種降壓藥具有不同的優(yōu)勢(shì)。因此，高血壓患者可根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)分層、不同的病情選擇不同的降壓藥。

　　臨床研究提示：預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β-受體阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β-受體阻滯劑。

　　聯(lián)合用藥

　　多數(shù)高血壓患者需要同時(shí)服用2種或2種以上藥物。因?yàn)椋瑔嗡幵龃髣┝恳壮霈F(xiàn)不良反應(yīng)。而2種或2種以上降壓藥聯(lián)合用藥，既提高了療效，又減少了不良反應(yīng)，是目前降壓治療中常采用的方式。

　　主張將以下類別的降壓藥聯(lián)合使用：

　　利尿劑＋β-受體阻滯劑

　　利尿劑＋ACEI或ARB

　　鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β-受體阻滯劑

　　鈣拮抗劑＋利尿劑

　　α-受體阻滯劑＋β-受體阻滯劑

　　順從篇

　　“順從”指的是患者身體和經(jīng)濟(jì)兩方面對(duì)所使用降壓藥的一種“承受性”。因此，提到順從性，應(yīng)從兩個(gè)方面考慮：一個(gè)是療效/安全比，另一個(gè)是療效/價(jià)格比。

　　一種藥療效再好，不良反應(yīng)多，特別對(duì)靶器官有損害或有致命的不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)決不用。若因?yàn)閭€(gè)體差異出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)換其他降壓藥。

　　有的降壓藥雖然療效不錯(cuò)，但一片要7～8元，低收入高血壓患者無(wú)法承受和長(zhǎng)期應(yīng)用的，也可換用價(jià)廉的其他類降壓藥。

　　還有一個(gè)問(wèn)題就是服用是否方便。目前認(rèn)為，最佳降壓藥是劑量小，每日只需服用1次就能控制24小時(shí)血壓的藥物。

       高血壓看似簡(jiǎn)單，實(shí)際復(fù)雜。不同的人，不同的情況，甚至同一個(gè)人在不同時(shí)期，不同的病情時(shí)，治療都有所不同。因此，在治療高血壓上，最講究的就是“個(gè)體化治療原則”。這就涉及三個(gè)問(wèn)題：第一，是否對(duì)癥？第二，選何種藥，如何使用？第三，患者能否承受？
　　

       對(duì)癥篇

　　首先，血壓高不等于是高血壓。血壓高者，應(yīng)先弄清是精神緊張、情緒激動(dòng)導(dǎo)致的一過(guò)性血壓高？還是真有高血壓？其次，弄清病因是高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓），還是癥狀性高血壓（繼發(fā)于各種疾病的高血壓）。第三，要了解血壓水平、靶器官（心、腦、腎、血管等）損害程度和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

　　是否有高血壓

　　初次發(fā)現(xiàn)血壓高的患者建議做以下檢查：

　　記錄3次以上不同時(shí)間的血壓，自測(cè)或到診所測(cè)都可。最好用水銀柱血壓計(jì)或經(jīng)校正后的電子血壓計(jì)。有條件的，可測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，以便排除白大衣高血壓（指見(jiàn)到醫(yī)生，血壓就升高）。

　　B超查雙腎及腎上腺。

　　尿常規(guī)。

　　心電圖。

　　心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。

　　抽血查血糖、血脂、尿酸、腎功能、生化、C反應(yīng)蛋白。

　　查眼底。

　　是否需要用藥

　　不是每個(gè)高血壓患者一開(kāi)始就需要藥物治療。

　　根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素，臨床上通常把高血壓分成4種情況：低危、中危、高危、很高危。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，從中?；颊撸ǜ哐獕?級(jí)，即收縮壓160～179毫米汞柱，舒張壓100～109毫米汞柱；或高血壓1～2級(jí)，并同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，比如吸煙、血脂異常、肥胖等）開(kāi)始，就應(yīng)用藥，并且血壓在160/100毫米汞柱以上者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物。

       高血壓病人應(yīng)怎么樣與另外藥同服

       高血壓病人中，有相當(dāng)一部分是老年人，除患高血壓外，往往還伴隨得了另外慢性傳播疾病，除了服降壓藥物外，還要服另外藥物。這樣一來(lái)，就必然牽涉到公道用藥問(wèn)題。那么，您是否想到過(guò)各種藥物之間有無(wú)相互作用?這種相互作用對(duì)身體有無(wú)影響?那些藥物伴隨服用比較安全?下邊就幾種常用藥物間的相互作用，簡(jiǎn)述如下：

　　最通常的狀況是，部分高血壓病人，因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或?qū)χ委煵恢匾暬蚍幉徽?guī)，久而久之，發(fā)生了左心室肥厚，甚至心臟功能受損害，最后引發(fā)心力衰竭。為了控制心衰，往往要服用洋地黃類強(qiáng)心藥，并且還要伴隨服降壓藥。醫(yī)務(wù)工作者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在服用鈣拮抗劑降壓治療時(shí)，某些鈣拮抗劑，如硝苯地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫(草頭卓)等等，能夠使血液中洋地黃類藥物的濃度上升，而有可能導(dǎo)致洋地黃中毒。尤其對(duì)有腎功能受損害者不利，伴隨尼群地平與洋地黃制劑適用時(shí)，其相互作用還會(huì)影響前者的降壓效果。

　　還有，某些鈣拮抗劑在與β——受體阻滯劑適用時(shí)，可導(dǎo)致分明的低血壓。地而硫(草頭卓)與β--受體阻滯劑適用，可能引發(fā)對(duì)心率、對(duì)心房——心室的傳導(dǎo)及左心室功能的不利影響。維拉帕米與抗心律變態(tài)藥奎尼丁適用時(shí)，不僅導(dǎo)致低血壓，伴隨使奎尼丁血液濃度上升，導(dǎo)致不好的問(wèn)題。因此高血壓病人務(wù)必要注意。

       專家對(duì)“高血壓病人應(yīng)怎么樣與另外藥同服”做了具體地介紹。權(quán)威專家表示，患病并不可怕，可怕的是不及時(shí)做治療，這樣會(huì)讓病情越來(lái)趙惡化，更加不好控制。所以，不幸患有這病時(shí)一定要及時(shí)做治療，才能好的快。

    高血壓患者血壓不斷升高的原因

    1、血容量增多和心輸出量增大

    充滿了水的自行車膠胎，如果再往里面灌注水，就會(huì)引起膠胎體積增大。注入管中的水就會(huì)對(duì)管壁施加壓力，在一定范圍內(nèi)，膠胎被撐的越大，壓力也就越大。我們的血管就像膠胎，如果血液增多，血管被進(jìn)一步撐大，管壁承受的壓力就增大，造成動(dòng)脈血壓上升。

    可血容量增多的作用還不僅僅如此，它可以使靜脈回到心臟的血液也相應(yīng)增多，心臟收縮時(shí)射血增加；而回心血量增多后又可引起心率增快，兩者共同作用造成心輸出量增大。而兩種途徑引起血壓上升卻并不同。射血增加，相當(dāng)于在充盈的動(dòng)脈血管中增加血液，血管被進(jìn)一步撐大，血管壓力上升的最高值就加大，收縮壓增高；而心率加快，動(dòng)脈在舒張期排血時(shí)間減少，主要影響舒張壓，表現(xiàn)為舒張壓增高。

    2、動(dòng)脈血管硬化，彈性降低

    很多得了高血壓的老年患者，動(dòng)脈血管都有不同程度的硬化。就像自行車膠胎被人纏了層尼龍繩，逐漸由“膠胎”變?yōu)椤八芴ァ?，在心臟射血時(shí)，影響了血管體積的變化，使之產(chǎn)生更大的壓力，表現(xiàn)為收縮壓升高。千萬(wàn)不要以為單純動(dòng)脈硬化就會(huì)引起收縮壓增加，心臟要把血液射入硬化的血管，必須克服更大的阻力，而心臟在射血時(shí)更強(qiáng)有力地收縮，使更多的血液進(jìn)入血管，才是血壓升高真正的動(dòng)力來(lái)源！

    3、外周循環(huán)阻力增大

    所有的血管對(duì)血液流動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生阻力，而研究發(fā)現(xiàn)，血液循環(huán)中阻力最主要來(lái)源于小動(dòng)脈、微動(dòng)脈。它們與其他血管相比，最明顯的區(qū)別在于血管壁內(nèi)有較多的平滑肌組織。平滑肌收縮和舒張決定了血管直徑的大小，管徑大，管腔寬敞，液體流動(dòng)受到阻力小，流速就快；反之管徑小，管腔狹窄，液體流動(dòng)受到阻力大，流速就慢。

    動(dòng)脈內(nèi)血壓在心臟停止射血的舒張期，隨血液流向外周組織器官而逐漸降低。如果外周循環(huán)阻力增大，血液從大動(dòng)脈流向組織器官的速度減慢，動(dòng)脈內(nèi)壓力下降的速度也隨之減慢，到心臟下一次射血的時(shí)候，壓力值仍偏高，表現(xiàn)在臨床上就是舒張壓升高。為了幫助理解，我們不妨反過(guò)來(lái)想：如果外周沒(méi)有阻力，血液壓力驅(qū)使下會(huì)迅速流向組織，那么在心臟下次射血前，動(dòng)脈壓力完全可以降為零。而之所以沒(méi)有出現(xiàn)這種情況，就是因?yàn)橥庵茏枇p慢了血液從大動(dòng)脈中流出，使動(dòng)脈保持一定程度的擴(kuò)張。

    這些環(huán)節(jié)雖然不是原發(fā)性高血壓發(fā)病的根本機(jī)制，但是卻是引起血壓升高的基本環(huán)節(jié)。對(duì)這些環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)，有助于我們尋找控制血壓的方法以及指導(dǎo)患者合理用藥。