近30年來，早期接受評估和手術已經逐漸成為兒童難治性癲癇治療的一項選擇。然而，由于兒童癲癇的諸多特殊性，使得其癲癇手術并不是簡單的成人治療方法在年齡上的擴展。本研究通過回顧首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院功能神經外科13年來手術治療的兒童和青少年難治性癲癇的大宗病例數據，探討其臨床特點及手術療效。

回顧性分析2001年4月至2014年12月進行手術治療的難治性癲癇患者的臨床資料。納入標準：(1)符合藥物難治性癲癇的特點；(2)接受癲癇灶切除手術治療，不包括迷走神經刺激術或胼胝體切開術等姑息性手術治療；(3)手術年齡≤18歲；(4)隨訪≥1年，隨訪資料完整。在回顧分析的772例接受切除性手術治療的難治性癲癇患者(≤18歲)中，失訪152例，共計620例人組。其中男402例，女218例；病史為0.5～18.0年，平均(6.2±4.2)年；手術年齡為1一18歲，平均(11.9±4.5)歲。根據手術年齡，將患者分為低齡組(0～7歲)132例，學齡組(>7～12歲)171例，青春期組(>12—18歲)317例。 

應用1,5 T或30 T磁共振進行標準的頭顱MRI掃描，包括橫斷位SE序列T1加權像及TSE序列他加權像(層厚5 mm)；垂直于右側海馬長軸的斜冠狀位和平行于海馬長軸的橫斷位液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列(層厚5 mm)。

根據國際標準的10一20系統(tǒng)安裝頭皮電極，應用美國DaVinci長程視頻腦電圖監(jiān)測系統(tǒng)記錄發(fā)作間期和發(fā)作期頭皮腦電圖(EEG)，監(jiān)測時間為2～15d，至少記錄2次以上慣常的臨床發(fā)作。根據發(fā)作期癥狀特點、發(fā)作間期及發(fā)作期頭皮EEG特點進行癲癇灶定位分析。

部分患者還選擇性行發(fā)作間期正電子發(fā)射斷層顯像術(PET)檢查、發(fā)作間期及發(fā)作期(很少數)單光子發(fā)射斷層顯像術(SPECT)檢查、磁共振波譜分析(部分顳葉癲癇)以及腦磁圖檢查(2009年以后)。由于PET、SPECT、磁共振波譜分析、腦磁圖等檢查未作為常規(guī)檢查方法，故本文未進行統(tǒng)計分析。

綜合分析各項非侵襲性術前檢查進行癲癇灶定位，如果未能確定癲癇發(fā)作起源或存在矛盾的定位信息，則進一步通過埋置顱內電極進行定位。埋置的顱內電極以格柵狀皮質電極為主，部分患者單獨或輔助應用條狀電極或深部電極，少數患者應用立體定向深部電極。術后行長程顱內EEG記錄，每例患者至少記錄2次以上慣常的臨床發(fā)作，分析每次發(fā)作的起始、傳播擴散的電一臨床特點，定位癲癇灶。對于<> 

 定位明確的顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)患者，多數行標準的前顳葉切除術(切除左側顳葉<4.5>m，右側顳葉<5.5 cm，海馬頭部2～3="" cm)，少數行選擇性海馬杏仁核切除術。顳葉外癲癇(extratemporal="" lobe="">腦白質纖維廣泛離斷術。 

所有切除組織進行系統(tǒng)的神經病理學檢查，由2名神經病理學醫(yī)生聯(lián)合診斷。依據Palmini分級(2004)和改良的分級系統(tǒng)(2011)對皮質發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，FCD)進行診斷；依據WHO神經系統(tǒng)腫瘤組織學分類(2007)對腫瘤病理學類型進行分類。隨訪1～10年，根據療效將患者分為術后發(fā)作消失組和有發(fā)作組。

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料數據用X±s表示，計數資料數據用百分數或構成比表示。對年齡分組、定位類型、MRI結果、顱內記錄和療效等計數資料進行x2檢驗，P<>

620例患者中，MRI顯示具有癲癇灶定位意義的陽性發(fā)現451例(72.7％)，陰性169例(27.3％)，各年齡組間MRI定位癲癇灶陽性比率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.370)。340例(54.8％)根據各項非侵襲性檢查可以明確定位癲癇灶并行手術切除，其余280例(45.2％)為進一步準確定位癲癇灶或功能區(qū)，接受了顱內電極的埋置手術。各年齡組應用顱內電極的比率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，其中學齡組最高(52.6％)，其次為青春期組(48.9％)，低齡兒童組最低(26.5％)。在MRI陽性患者中，應用顱內電極比率為30.2％；MRI陰性患者中，為85.2％，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

根據術前評估，診斷TLE 160例(25.8％)，ETLE415例(66.9％)，半球性病損引發(fā)癲癇45例(7.3％)。TLE組的平均發(fā)病年齡為(6.4±4.5)歲，ETLE組(5.6±4.1)歲，半球病損組(3.9±2.7)歲。TLE組平均手術年齡(12.8±4.4)歲，ETLE組(11.8±4.5)歲，半球病損組(9.4±4.6)歲。3個不同年齡組TLE、ETLE和半球性病損引發(fā)癲癇的構成比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。其中，低齡組和學齡組與青春期組間差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.005，P=0.000)，而低齡組與學齡組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.110)。TLE在青春期組所占的比率最高(31.5％)，ETLE在學齡組所占比率最高(73.7％)，而半球性病損引發(fā)癲癇在低齡組中所占比率最高(14.4％)，詳見表1。

160例(25.8％)行前顳葉切除術或海馬杏仁核切除術，415例(66.9％)行剪裁式的局灶性切除或腦葉切除，45例(7.3％)行解剖性或功能性大腦半球切除術或腦白質纖維廣泛離斷術(表1)。

術后14例(2.3％，14／620)出現比較嚴重的并發(fā)癥，其中1例在接受解剖性大腦半球切除術后死亡；1例并發(fā)嚴重感染，經去骨瓣和抗感染治療2周后康復；1例因術后顱內出血引發(fā)昏迷，經過顱內血腫清除手術，患者逐漸康復；1例功能性半球切除手術后出現腦積水，經腦室一腹腔分流術后好轉；4例因顱內電極埋置術后顱內血腫或腦水腫提前進行2次手術；2例出現顯著的術后視力減退，1例恢復，1例遺留單眼失明；4例出現非預期的偏癱，經過1個月以上的康復治療，逐漸改善。其他較常見術后并發(fā)癥還包括發(fā)熱(持續(xù)≥3 d)、頭皮下積液等。半球切除和側腦室后角開放是常見的相關因素。

620例患者中，切除腦組織的病理學改變主要包括：局灶性皮質發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，FCD)213例(34.4％)；腫瘤性病變56例(9.0％)；結節(jié)性硬化31例(5.0％)；海馬硬化共97例，占TLE的60.6％，其中包括58例單純海馬硬化和39例伴FCD的雙重病理改變；其他病變(包括瘢痕腦回、灰質異位、海綿狀血管畸形等)223例(36.0％)。腫瘤性病變的主要類型為混合性神經元一膠質腫瘤，其中包括節(jié)細胞膠質瘤、胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤及不能分類的混合性神經元一膠質腫瘤。 

620例術后隨訪1一10年，平均(1.6±1.1)年。409例(66.0％)術后發(fā)作消失，其中TLE組中123例(76.9％，123／160)，ETLE組中247例(59.5％，249／415)，半球性病損組39例(86.7％，39／45)。TLE組和半球性病損組的療效均明顯好于ETLE組(均P=0.001)，而TLE組與半球性病損組間療效差異無統(tǒng)計學意義。由表1可見，3個不同年齡組術后發(fā)作消失的總體比率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.796)，但根據癲癇類型進行分層后，3個年齡組間發(fā)作消失的比率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，其中，低齡組和學齡組與青春期組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006，P=0.000)，而低齡組與學齡組問差異無統(tǒng)計學意義(P=0.214)。451例MRI陽性患者中，發(fā)作消失的比率為71.2％(321例)，169例MRI陰性患者中，發(fā)作消失的比率為52.1％(88例)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

通過臨床發(fā)作癥狀學特點，定位兒童癲癇患者的癲癇灶比較困難，尤其是低齡患兒。即使是TLE也可以表現為以運動癥狀為主的發(fā)作形式，例如不對稱強直、頭眼的偏轉、點頭樣動作等。而對于ETLE的定位，則更加困難。這可能是由于兒童局灶起源的發(fā)作很容易擴散，累及區(qū)域較廣泛，有時也可以表現出全面性的癥狀和EEG特點。與成人相比，兒童顱骨和頭皮的阻抗相對較小，EEG可以記錄到較為局限的棘波或快波活動，有助于定位。而對于年齡較大的兒童，發(fā)作癥狀和EEG表現逐漸類似于成人，可以參考成人的經驗進行定位。

MRI是兒童癲癇術前定位中非常重要的手段。本組MRI顯示72.7％的患者存在癲癇灶相關的陽性改變。各年齡組間MRI陽性患者所占的比率差異有統(tǒng)計學意義，其中青春期組最高，而后依次為學齡組和低齡組。MRI陽性患者的手術成功率顯著高于MRI陰性患者。因此，設法提高MRI檢查的陽性率是一個重要議題。神經功能性影像研究(PET、SPECT)和腦磁圖等檢查也可以為定位提供幫助。遺憾的是，本研究跨越的時間長達將近14年，期間檢查設備和手段也不斷更新變化，不是所有病例都進行了上述檢查，故本文沒有系統(tǒng)回顧評估這些檢查對于兒童癲癇術前定位的價值。而我們的體會是，應用更高場強、更薄層的MRI掃描，腦磁圖檢查及應用PET／MRI融合技術等方法，可以提高對癲癇灶定位的準確性。

對于那些術前評估尚不能充分定位癲癇灶的患者，尤其是MRI陰性的患者，埋置顱內電極是必要的檢查手段。在以往的研究中，兒童組應用顱內電極的比率為9％一73％，相差懸殊。在Hemb等的報告中，后10年來兒童組患者應用顱內電極的比率甚至降至1％。在本研究中，45.2％的患者接受了顱內電極的埋置手術，進行長程顱內腦電監(jiān)測。我們認為，顱內EEG監(jiān)測在一些患者中仍是無法替代的，例如當臨床與腦電圖信息相矛盾時。本組應用顱內電極的比例較高，分析其原因可能有以下幾方面：(1)MRI陰性患者較多，在MRI陰性病例組中，應用顱內電極的比率高達85.2％；(2)本組ETLE所占比例很高(66.9％)，其定位難度明顯較TLE大，常需要應用顱內電極定位；(3)ETLE患者中，癲癇灶累及功能區(qū)，或需要確認癲癇灶與功能區(qū)界限的情況很常見，但是在兒童患者，術中喚醒進行功能區(qū)i貝4定或功能監(jiān)測是很難實現的，故常需借助埋置電極進行功能區(qū)測定；(4)本組中行半球切除或離斷的比率(7.3％)較一些兒童病例報告為少，也意味著定位難度相對較大。而在Hemb等¨糾的報告中，患兒發(fā)病年齡為(2.7±3.4)歲，而且43％的患兒接受的是大腦半球切除手術，與本組的構成比顯著不同。因此，在涉及兒童癲癇外科的手術定位和手術療效時，應該考慮到該組病例的年齡結構特點，否則不同病例報告之間無法進行有效比較，容易產生誤解。在本研究中，患者進行顱內監(jiān)測時，出血、感染等并發(fā)癥的比率仍然較低。當然，我們應注意避免對3歲以下的患兒應用顱內腦電圖記錄。

根據術前評估結果，本組病例中ETLE的構成比最大(69.8％)，而TLE僅占25.8％，不同于以往常見的TLE所占比率最大的報道。TLE組的平均發(fā)病年齡最大，而后依次是ETLE組和半球病損組。TLE組的平均手術年齡也最大，而后依次是ETLE組和半球病損組。在3個不同年齡組中，TLE、ETLE和半球性病損所致癲癇的構成比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。青春期組ETLE所占的比率最高，學齡組ETLE的比率最高，而半球性病損引發(fā)癲癇在低齡組中所占得比率最高。

本組患者術后隨訪時間有限，平均為(1.6±1.1)年，66.0％的患者手術后發(fā)作消失。TLE組和半球病損組的療效明顯好于ETLE組，而TLE組與半球病損組間差異無統(tǒng)計學意義。在3個不同年齡組中，手術后發(fā)作消失的總體比率差異無統(tǒng)計學意義，但根據手術類型進行分層比較后，3個組發(fā)作消失的構成上差異有統(tǒng)計學意義，也反映不同手術類型患者術后發(fā)作消失上存在差異。總體而言，對于ETLE患者，準確定位癲癇灶和充分切除癲癇灶而不損傷功能區(qū)是困難的，因為一些癲癇灶的病理改變是廣泛性的，常常導致不全切除。

在本研究中，海馬硬化是TLE常見的病因(60.6％)。值得注意的是，本組TLE患者中，海馬硬化伴FCD的雙重病理改變的比率較高(24.4％)，也反映了兒童TLE的另一個特點。大多數患有海馬硬化的患者處于青春期年齡組，這一年齡組在某些方面與成人組相似，這一特點在我們的前期工作中有較詳盡的描述。此外，腫瘤性改變占總數的9.0％，此類腫瘤多為混合性神經元一膠質腫瘤，其中包括節(jié)細胞膠質瘤、胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤以及不能分類的混合性神經元一膠質腫瘤。此類腫瘤主要表現生物學良性特征，WHO分級I～Ⅱ級，腫瘤周邊常常伴有皮質發(fā)育不良表現。主要臨床特點是引發(fā)頑固性癲癇發(fā)作，而占位效應相對較輕，手術切除腫瘤及周圍致癇組織后效果持久穩(wěn)定，很少復發(fā)。我們以往的研究顯示，兒童TLE中的腫瘤比率明顯高于成人TLE。FCD也是本組兒童癲癇的重要原因，約占34.4％，還有部分FCD是伴海馬硬化共同構成TLE發(fā)作的病因。本組兒童病例中5％的患者是結節(jié)性硬化患者，是比較特殊的群體，在成人中相對少見。我們的研究顯示，即使患者存在多個腦內病灶，仍有可能通過詳細的術前評估，甚至顱內記錄，找出明確的致癇病灶。在其他沒有詳細分類的病理改變中，瘢痕腦回也是重要的病理改變，常常由于產傷、外傷、缺血缺氧、出血、腦炎等原因引起。

本組患者術后出現較嚴重并發(fā)癥的比率為2.3％，其中部分并發(fā)癥與顱內電極置人有關。前期報告顯示，兒童及青少年癲癇手術并發(fā)癥并未顯著高于成人患者。對于兒童患者，預防感染是一個需要特別注意的問題，尤其對于進行顱內電極長程監(jiān)測的患兒。由于兒童大腦發(fā)育的可塑性較強，出現持久而嚴重的功能障礙一般較少。然而，低齡兒童的血容量少，圍手術期的風險高于成人，尤其在為生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)狀況差或過敏體質的患兒進行大手術時，需要特別注意手術可能發(fā)生的意外。

總之，本研究通過較大病例組的回顧研究，證實對于嚴格篩選的兒童及青少年難治性癲癇患者，癲癇灶切除手術是安全而有效的治療措施。然而，本研究的不足之處在于，平均隨訪時間不足2年，在一定程度上影響了長期手術療效的準確評估。而且發(fā)作控制只是手術療效的一部分，癲癇兒童常常還伴有學習障礙、發(fā)育遲滯、心理行為異常以及社會心理等問題。這些問題更常見于癲癇發(fā)病早、發(fā)作頻繁的兒童。外科手術不僅有可能阻止癲癇發(fā)作，而且有可能改善其他癥狀或共患疾病。但遺憾的是，本文沒有涉及這方面的研究。