顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷

忘仔忘仔 2019-11-12

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作者：宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科謝淑萍

一、腦囊蟲

二、轉(zhuǎn)移瘤

三、結(jié)核瘤

臨床特點

1、患病年齡多在20~40歲，農(nóng)村多于城市。

2、慢性病程，50%病程在5年以上，30%在2~5年，20%在2年以內(nèi)。

3、癲癇發(fā)作最常見癥狀，70%患者有癲癇病史。

4、顱內(nèi)壓力增高也是本病的主要癥狀，約占45%。

5、精神癥狀及智力減退約占30%，多見于有顱內(nèi)壓力增高患者。

6、缺乏腦部受損的局灶體征，腦囊蟲病患者腦膜刺激征罕見。

7、60%的患者有食“豆豬肉”、便絳蟲歷史。

8、60%的患者同時合并有皮下、肌肉、眼部囊蟲病史。

9、極少數(shù)患者伴發(fā)熱。

檢驗

囊蟲酶聯(lián)免疫吸附實驗血陽性率達(dá)94%，腦脊液達(dá)90%，2%假陽性。

腦膜炎型患者及腦表面寄生蟲體較多患者腦脊液檢驗白細(xì)胞可增多，蛋白輕度增高。

影像特點

1、以散在多個寄生為主，常寄生在皮層及皮層下灰白質(zhì)交接區(qū)腦實質(zhì)內(nèi)，白質(zhì)內(nèi)較少見。蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、腦池、腦溝內(nèi)常寄生，但常多個葡萄狀成堆寄生。

2、病灶為囊性，90%病灶直徑為2~3mm，10%呈大囊型，直徑可達(dá)10~20cm。

3、20%患者合并腦積水。

4、 60%患者為多個蟲體寄生，周圍腦組織反應(yīng)性水腫常不明顯。40%為單蟲或少數(shù)蟲體（<5個）寄生，病灶周圍腦組織反應(yīng)性水腫明顯。

5、蟲體在腦組織中寄生呈不同生存狀態(tài)期，CT/MRI可清晰地顯示出。

（1）生存期（共存期）CT：直徑為2~3mm囊性病灶，與周圍腦組織界限明顯，靠小囊的一邊有一極小的高密度點為囊蟲的頭節(jié)，不強(qiáng)化。MRI：T1 顯示小囊性低信號病灶，頭節(jié)呈高信號。T2 顯示小囊性高信號病灶，頭節(jié)呈低信號，不強(qiáng)化。

（2）退變死亡期 CT：直徑為4~5mm 囊性病灶，與周圍腦組織界限逐漸不清，可見壁結(jié)節(jié)（頭節(jié)），環(huán)狀強(qiáng)化，少數(shù)病人出現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化。MRI：T1顯示囊性低信號病灶，邊界欠清，頭節(jié)增大。T2顯示囊性高信號病灶，頭節(jié)呈低信號，環(huán)狀強(qiáng)化。

（3）鈣化期 CT顯示約1 mm的鈣化點。已鈣化的病灶引起癲癇發(fā)作時，可造成一時性周圍腦組水腫，約在20天后消失。

（4）已鈣化的病灶引起癲癇發(fā)作時，可造成一時性周圍腦組水腫，約在20天后消失。

轉(zhuǎn)歸經(jīng)恰當(dāng)治療可治愈。

一、腦囊蟲

二、轉(zhuǎn)移瘤

三、結(jié)核瘤

國外報道占腦內(nèi)腫瘤的15~20%，國內(nèi)報道占5~12%。25~45%找不到原發(fā)灶。

臨床特點

1、中年以上多見。

2、亞急性起病，進(jìn)行性加重。

3、顱內(nèi)壓增高明顯，進(jìn)行性加重的意識障礙。

4、偏癱等局灶體征突出。

5、12%精神癥狀

6、30%癲癇發(fā)作。

7、可找到原發(fā)病病灶的患者僅占60%，其中肺癌占68%，消化道惡性腫瘤占15%，乳腺癌占10%，其他惡性腫瘤占7%。

8、本病不伴發(fā)熱，患者合并感染時體溫可上升。

檢驗沒有特異性改變，瘤細(xì)胞檢出率約60%。

影像特點

1、 90%多發(fā)病灶，10%單發(fā)或少發(fā)病灶。有占位效應(yīng)，單發(fā)病灶更明顯。

2、大腦半球占80%，其他腦葉也可見到。沒有特定的發(fā)病部位有別于其

他原發(fā)性腫瘤。

3、直徑大小不一（0.3~10Cm）），形狀各異?？赏瑫r見到實質(zhì)性、囊性病灶。

4、CT/MRI顯示病灶為邊界不清的混雜（高、低、等）密度/信號，或病灶顯示不清，往往在增強(qiáng)掃描后才能顯示出。

5、強(qiáng)化效應(yīng)明顯，呈均勻整體、環(huán)狀多房增強(qiáng),可伴有腦膜強(qiáng)化。

6、影像的改變是進(jìn)行性加重變化。

7、腦積水少見。

轉(zhuǎn)歸差

一、腦囊蟲

二、轉(zhuǎn)移瘤

三、結(jié)核瘤

臨床特點

1、任何年齡均可患病。

2、80%急性（數(shù)小時）起病，20%亞急性（1~6 周）起病，有明顯發(fā)熱情況，體溫在38~39oC。

3、頭痛、嘔吐視力下降等顱內(nèi)壓力增高癥狀，常伴有不同程度意識障礙。

4、全身中毒癥狀明顯。

5、腦膜刺激征明顯。

6、患者常并發(fā)偏癱、失語、截癱、顱神經(jīng)麻痹等臨床體征。

7、15%的患者有癲癇史。

8、50%患者同時可找到腦外結(jié)核史。

檢驗

腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增高（500~1000×106/mm），單核占優(yōu)勢；蛋白增高（100~500mg/DL），糖及氯化物降低40%。結(jié)核抗體陽性。

1、約70%多發(fā)性，約20%3~5病灶，單發(fā)約為10%。

2、為大小不一、形狀不規(guī)則的實質(zhì)性病灶，也可見囊性病灶。

3、病灶強(qiáng)化明顯，并伴腦膜強(qiáng)化。

4、 40%腦積水（后期明顯），

病變不同時期顯示影像特點

5、病灶不同

（1）未成孰期：實質(zhì)性病灶，周圍水腫區(qū)明顯，未強(qiáng)化時可分不出病灶與

水腫區(qū)，注入造影劑后呈整體均勻結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或串珠狀強(qiáng)化，病灶不規(guī)則。CT顯示片狀、結(jié)節(jié)狀等或低密度病灶，直徑2~20mm；MRIT1顯示低或等信號，T2顯示略高或等信號。

（2）成熟期：出現(xiàn)不規(guī)則實質(zhì)性及囊性病灶（干酪樣壞死），周圍水腫區(qū)仍明顯，注入造影劑后呈整體均勻強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化。CT顯示病灶的周邊高密度，中心低或等密度；MRIT1 顯示病灶的周邊等信號，中心低或等信號，T2顯示病灶的周邊等信號，中心高信號。

（3）鈣化期：多數(shù)病灶呈大小不一形狀各異鈣化。CT優(yōu)于MRI。

6、根據(jù)病變部位可分為三型：

（1）腦膜型：病灶多侵及腦池、腦裂、腦溝，團(tuán)塊狀或串珠狀病灶居多。腦膜強(qiáng)化明顯，腦實質(zhì)內(nèi)可有結(jié)節(jié)狀病灶。

（2）腦膜腦實質(zhì)型：腦池、腦裂、腦溝及腦實質(zhì)均有病灶，以腦實質(zhì)內(nèi)較多。

（3）粟粒型：腦實質(zhì)凸面及溝裂內(nèi)廣泛多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，直徑為2~3mm，病灶周圍水腫不明顯。

顱內(nèi)結(jié)核占人體結(jié)核病的1%，腦結(jié)核瘤占腦腫瘤的10~20%，任何年齡均可患病。由于不規(guī)則的治療病程演變?yōu)椴坏湫徒Y(jié)核過程，發(fā)熱時間短且低，中毒癥狀不突出，腦脊液變化不典型使之與其他顱內(nèi)肉芽腫及轉(zhuǎn)移瘤難以鑒別。

轉(zhuǎn)歸系統(tǒng)治療1~4個月病灶縮小,3~12個月病灶消失。