TLE患者多為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇（MTLE）伴海馬硬化（hippocampal sclerosis，HS)。然而，臨床上，高達(dá)30%的TLE患者顱腦MRI檢查結(jié)果正常，而這類患者手術(shù)預(yù)后差。近10年來(lái)，對(duì)MRI陰性的TLE患者行手術(shù)治療病例數(shù)不斷增加。因此，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)舊金山分校的Wolfgang Muhlhofer等通過流行病學(xué)、臨床、電生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)及手術(shù)資料評(píng)估MRI陰性的TLE患者手術(shù)的預(yù)后，探討手術(shù)指征。結(jié)果發(fā)表于2017年5月的《Epilepsia》上。

藥物難治性顳葉癲癇最常見的病理學(xué)表現(xiàn)是海馬硬化，此外有腫瘤、血管畸形、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、創(chuàng)傷后遺癥、感染或缺血損傷等。但MRI表現(xiàn)陰性時(shí)，確定致癇灶有難度。作者將近年來(lái)文獻(xiàn)中描述的MRI陰性的TLE患者，與MRI陽(yáng)性的HS+MTLE患者進(jìn)行比較，討論MRI陰性的TLE患者的手術(shù)以及術(shù)前顱內(nèi)EEG監(jiān)測(cè)等問題。作者認(rèn)為，臨床上高場(chǎng)強(qiáng)MRI的應(yīng)用，以前MRI陰性的TLE患者可能檢出病變，如HS、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）等的檢出率明顯提高。海馬體積的量化和T2加權(quán)信號(hào)改變，增加HS檢出的可能性。

約2%-3%的難治性顳葉癲癇患者的頭皮腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果，為無(wú)或少量癇樣放電。MRI陰性的TLE患者中，單側(cè)半球出現(xiàn)癇樣放電者手術(shù)預(yù)后要好于雙側(cè)出現(xiàn)癇樣放電者，單側(cè)前顳葉癇樣放電者的預(yù)后優(yōu)于后顳葉、雙側(cè)顳葉及廣泛癇樣放電者。癲癇發(fā)作期腦電圖局部出現(xiàn)θ波者術(shù)后癲癇控制效果較好。顱內(nèi)植入式皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)比頭皮腦電監(jiān)測(cè)對(duì)診斷致癇灶更有指導(dǎo)意義。一項(xiàng)包含1403例患者的研究顯示，皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)診斷得73%的患者為單側(cè)TLE，其中63%患者的顱腦MRI陰性，術(shù)后隨訪1年患者預(yù)后達(dá)到Engel I級(jí) 。因此，手術(shù)不應(yīng)該僅僅依據(jù)頭皮腦電監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

MRI陰性TLE看不到明顯的致癇灶。但對(duì)MRI陰性TLE組、HS+MTLE組患者與對(duì)照組的腦結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)，MRI陰性TLE和HS+MTLE患者的腦結(jié)構(gòu)均有改變（圖1）。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果顯示，大多數(shù)MRI陰性顳葉癲癇患者為FCD。

圖1. HS+MTLE（左）和MRI陰性TLE（右）患者的腦灰質(zhì)體積（GMV）減小。

作者指出，MRI陰性TLE可能存在HS早期改變，是內(nèi)側(cè)和外側(cè)顳葉癲癇的一種特殊形式；其病理學(xué)改變和手術(shù)預(yù)后與HS+MTLE者的差異很大。MRI陰性TLE患者的手術(shù)預(yù)后往往不如HS+MTLE者，而且MRI陰性TLE患者手術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)率高；這可能與致癇灶定位困難有關(guān)。因此，手術(shù)時(shí)選擇癲癇灶需慎重。只有PET掃描結(jié)果與腦電監(jiān)測(cè)和臨床結(jié)果一致時(shí)，手術(shù)效果與HS+MTLE手術(shù)效果相仿。PET應(yīng)作為MRI陰性TLE患者的術(shù)前常規(guī)檢查。雖然，顱內(nèi)植入皮質(zhì)腦電監(jiān)測(cè)是創(chuàng)傷性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但比頭皮腦電監(jiān)測(cè)有價(jià)值。