內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017).中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(21):1607-1613.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療

1抗菌藥物治療

（1）治療原則：

①在懷疑中樞感染時(shí)，應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)后，及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。研究表明，早期的抗菌藥物治療與患者的良好預(yù)后呈顯著的正相關(guān)性。后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

②選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物推薦首選殺菌劑，如磺胺類、青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說(shuō)明書(shū)允許的最大藥物劑量以及可能的長(zhǎng)療程治療。

④經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療>72h無(wú)療效不佳者，考慮調(diào)整治療方案。

（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：見(jiàn)表1。

（3）目標(biāo)性抗菌藥物治療：見(jiàn)表2。

病原學(xué)診斷明確的患者，可以根據(jù)相關(guān)的細(xì)菌類型以及藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行藥物選擇。

（4）腦室內(nèi)或鞘內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用：當(dāng)靜脈用藥48～72h效果不明顯、病情重時(shí)可以考慮腦室內(nèi)注射或腰穿鞘內(nèi)注射不含防腐成份的抗菌藥物（腰穿注射藥物時(shí)由于顱內(nèi)壓力較高、滲透壓梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學(xué)性炎癥導(dǎo)致粘連等因素，對(duì)腰穿注射藥物要謹(jǐn)慎采取）使用，注射藥物后應(yīng)夾閉引流管1h左右，需要根據(jù)病情考慮劑量、使用次數(shù)和每次用藥量。腦室或者鞘內(nèi)注射抗菌藥物的成人推薦每日劑量阿米卡星10～30mg；慶大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg；萬(wàn)古霉素5～20mg。

2外科干預(yù)治療

明確感染后，要進(jìn)行必要的病灶控制：如腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植入物取出等。導(dǎo)致感染的腦室外引流、分流裝置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、顱骨骨髓炎和顱骨成型后的感染，原則上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染導(dǎo)致的腦積水或者頑固性顱內(nèi)壓增高，需要進(jìn)行腦室外引流。

3控制顱內(nèi)壓治療

主要以引流以及滲透性脫水降顱壓為主要方法，可參考顱內(nèi)壓增高控制相關(guān)的指南或者共識(shí)。

4預(yù)防癲癇治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染極易引起癲癇發(fā)作，相關(guān)藥物使用細(xì)則參考癲癇控制的相關(guān)指南或者共識(shí)。

5療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程

（1）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1～2周內(nèi)連續(xù)3次如下指標(biāo)正常為臨床治愈。①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；③腦脊液生化糖含量正常；④臨床體征消失；⑤體溫正常；⑥血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常（除外其他部位感染所致細(xì)胞數(shù)異常）。

（2）治療時(shí)程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦長(zhǎng)程治療，典型感染的治療時(shí)程為4～8周。符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物治療1～2周。

6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預(yù)防措施

（1）開(kāi)顱術(shù)前1d充分清洗頭部，術(shù)前2h內(nèi)備皮；不使用刮刀，建議使用電動(dòng)備皮器或化學(xué)脫毛劑，經(jīng)鼻腔及經(jīng)口腔手術(shù)術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行清潔準(zhǔn)備。

（2）根據(jù)手術(shù)類型可適當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥物。

①可選擇安全、價(jià)格低廉且廣譜的抗菌藥物。清潔手術(shù)：以一代或二代頭孢菌素為首選；頭孢菌素過(guò)敏者，可選用克林霉素；其他類型手術(shù)，宜根據(jù)相應(yīng)危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)致病菌特點(diǎn)選擇用藥。當(dāng)病區(qū)內(nèi)發(fā)生MRS株細(xì)菌感染流行時(shí)（如病區(qū)MRS株分離率超過(guò)20％時(shí)），應(yīng)選擇萬(wàn)古霉素作為預(yù)防用藥。如選擇萬(wàn)古霉素，則應(yīng)在術(shù)前2h進(jìn)行輸注。經(jīng)口咽部或者鼻腔的手術(shù)可加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。

②給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)切開(kāi)皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導(dǎo)期），靜脈給藥，30min左右滴完，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過(guò)1500ml，可術(shù)中補(bǔ)充1次劑量。

③嚴(yán)格遵守“外科手消毒技術(shù)規(guī)范'的要求，嚴(yán)格刷手，嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。

④除非必需，盡量不放置引流物；盡量采用密閉式引流袋或者負(fù)壓吸引裝置，減少引流皮片的使用；各類引流管均須經(jīng)過(guò)皮下潛行引出后固定；一般腦內(nèi)、硬膜下或者硬膜外引流物應(yīng)48h內(nèi)盡早拔除；腰大池引流以及腦室外引流要注意無(wú)菌維護(hù)，防止可能的醫(yī)源性污染，病情允許盡早拔除，留置時(shí)間不宜超過(guò)2～3周，必要時(shí)更換新管。

⑤手術(shù)操作中如放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦微透析探頭以及腦氧及腦溫探頭等監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮下潛行引出、固定并封閉出口（避免腦脊液漏）。

⑥術(shù)后嚴(yán)格按照無(wú)菌原則定期換藥。

肺部感染的治療

1抗菌藥物治療

（1）治療原則：臨床高度懷疑或診斷醫(yī)院或得性肺炎（HAP）和（或）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始初始經(jīng)驗(yàn)治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)基于可疑的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，抗菌藥物治療前收集下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。治療第2、3天，根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。醫(yī)院和各重癥病房應(yīng)該定期制定并發(fā)布本醫(yī)院和本科室重癥患者的病原體藥敏譜，為HAP和（或）VAP的經(jīng)驗(yàn)性治療提供病原學(xué)數(shù)據(jù)。

（2）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：經(jīng)驗(yàn)性治療方案首先應(yīng)該考慮當(dāng)?shù)夭≡植记闆r及藥敏數(shù)據(jù)。多重耐藥（MDR）菌感染是導(dǎo)致HAP和（或）VAP患者死亡的重要原因。根據(jù)是否存在MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)HAP和（或）VAP進(jìn)行分層或分級(jí)，以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。MDR感染的高危因素具體見(jiàn)表3，4。2016IDSA建議根據(jù)自己醫(yī)院HAP和（或）VAP病原譜和藥敏數(shù)據(jù)制定抗感染策略，并更側(cè)重于高危因素選擇經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物。把HAP和（或）VAP區(qū)分開(kāi)治療，根據(jù)是否為MDR高危因素、死亡的高危險(xiǎn)因素、MRSA的高危因素來(lái)選擇，同時(shí)考慮抗菌藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用和依據(jù)PK和（或）PD優(yōu)化抗菌藥物的使用。①HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：見(jiàn)表3。②VAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；見(jiàn)表4。HAP和（或）VAP經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要：既要保證患者得到充分的抗菌治療，又要避免抗菌藥物的過(guò)度濫用，不推薦氨基糖苷類藥物單用。VAP經(jīng)驗(yàn)性治療不特別推薦碳青霉烯類，使用碳青霉烯類短期療效明確，但是耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加，包括難辨梭菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

（3）目標(biāo)性抗菌藥物治療：見(jiàn)表5。

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療48～72h后，根據(jù)臨床、生物標(biāo)志物、影像、病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估：若初始治療反應(yīng)好，可繼續(xù)維持以上方案或逐漸降階梯治療或逐漸停用抗菌藥物。若初始治療反應(yīng)差，往往病原學(xué)培養(yǎng)為MDR，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥物或聯(lián)合治療。常見(jiàn)MDR神經(jīng)重癥肺炎抗感染治療：注意非發(fā)酵菌感染引起的HAP和（或）VAP已經(jīng)成為目前神經(jīng)重癥的主要致病菌。要基于抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物進(jìn)行特異性治療，銅綠假單胞菌的HAP和（或）VAP患者在無(wú)膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果已知時(shí)，推薦使用對(duì)菌株敏感的單一藥物治療，而非聯(lián)合治療。處于膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議聯(lián)合使用2種對(duì)菌株敏感的抗菌藥物，而非單藥治療。鮑曼不動(dòng)桿菌根據(jù)非多重耐藥、MDR、XDR和PDR來(lái)選擇抗菌藥物和決定是否聯(lián)合治療。

（1）一般護(hù)理及治療：做好口腔清潔、手衛(wèi)生、消毒隔離、感控措施對(duì)意識(shí)障礙及吞咽困難患者患者留置胃管或胃造瘺，反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者采用鼻腸管。應(yīng)保持床頭抬高30°～45°體位，單純吞咽功能障礙者應(yīng)盡可能保持側(cè)臥位。要保持氣道通暢、霧化、稀釋痰液、按需吸痰、清除氣道分泌物。

（2）氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣：神經(jīng)外科重癥患者早期氣管切開(kāi)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、降低抗菌藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用；晚期氣管切開(kāi)雖對(duì)死亡率無(wú)影響，但明顯增加了肺炎的發(fā)生。合理實(shí)施機(jī)械通氣策略，控制機(jī)械通氣時(shí)間，掌握撤機(jī)原則，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和加重。

（3）物理治療：包括體位引流、翻身拍背、振動(dòng)排痰、呼吸鍛煉、霧化吸入及纖維支鏡肺灌洗等。雖然無(wú)證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)該能減少氣道分泌物淤滯，改善肺功能，且早期物理治療可能有助于神經(jīng)重癥患者的早期康復(fù)。

（4）營(yíng)養(yǎng)支持治療：重視內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定，避免低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，必要時(shí)采用免疫調(diào)節(jié)等輔助治療；全身炎癥反應(yīng)重時(shí)，可聯(lián)合清除炎癥介質(zhì)的藥物治療。

（1）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：治療時(shí)程過(guò)短導(dǎo)致治療失敗，過(guò)長(zhǎng)誘導(dǎo)耐藥并增加負(fù)擔(dān)。治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)體溫、PCT和CPIS評(píng)分來(lái)評(píng)估肺炎治療效果及是否治愈?？墒褂肞CT聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)抗菌藥物治療的調(diào)整和終止，而非僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)根據(jù)每個(gè)醫(yī)院特定的抗菌譜選擇最佳抗菌藥物，努力減少對(duì)患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。

（2）治療時(shí)程：抗菌藥物使用療程一般7～14d，功能低下者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，直至細(xì)菌清除、肺炎控制。因而目前對(duì)于抗菌藥物療程推薦上各指南差別不大，無(wú)MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)的HAP和（或）VAP推薦療程7～8d，有MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)的推薦至少14d左右的療程。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017).中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(21):1607-1613.