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醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是常見(jiàn)的院內(nèi)感染，抗菌治療是主要治療策略。在嚴(yán)控抗菌藥物使用的當(dāng)下，如何做到合理用藥無(wú)疑是 HAP/VAP 治療的重中之重。 了解我國(guó) HAP 主要致病菌 從我國(guó) 13 家教學(xué)醫(yī)院收治的 HAP 患者中分離出的前五位致病菌：鮑曼不動(dòng)桿菌 35.8%、銅綠假單胞菌 16.9%、肺炎克雷伯菌 15.5%、金黃色葡萄球菌 8.9%及大腸埃希菌 6.1% 1。 評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及耐藥風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)18年最新發(fā)表的中國(guó)成人 HAP 與 VAP 診治指南，在 HAP/VAP 臨床診斷成立后，需評(píng)估病情嚴(yán)重程度（是否合并膿毒癥）及耐藥危險(xiǎn)因素 2。  分析歐美最新指南與我國(guó)指南的異同點(diǎn) IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南中疾病嚴(yán)重程度及耐藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容基本與我國(guó)指南保持一致 3。 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南沒(méi)有區(qū)隔 HAP 和 VAPMDR感染的危險(xiǎn)因素，雖然「既往使用抗菌藥物治療」是指南明確指出的危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有對(duì)抗菌藥物既往使用時(shí)間有限定 4，給臨床實(shí)際判斷帶來(lái)困難。 更值得關(guān)注的是，我國(guó)指南更明確的劃分出不同 MDR 感染的特定危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥指明方向。 *MDR:多重耐藥，指對(duì) 3 類或 3 類以上抗菌藥物（除天然耐藥的抗菌藥物）耐藥 HAP/VAP 何時(shí)單藥治療？藥物選擇？ 抗菌治療前需完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查  在完成疾病評(píng)估給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，需盡快采集呼吸道分泌物和血標(biāo)本送病原微生物及感染相關(guān)生物指標(biāo)檢測(cè) 2，為之后的目標(biāo)治療做好準(zhǔn)備。 抗菌給藥前腦中需有整體流程思路 2   經(jīng)驗(yàn)性推薦藥物熟記于心 單藥治療的時(shí)機(jī) HAP MDR 低風(fēng)險(xiǎn)建議單藥，MDR 高風(fēng)險(xiǎn)可單用；VAPMDR 低風(fēng)險(xiǎn)建議單藥 2。 單藥選擇 HAP 無(wú)論 MDR 風(fēng)險(xiǎn)高低均有推薦的藥物，包括①哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；②頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利；③左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。 值得注意的是，亞胺培南、美羅培南僅在 MDR 高風(fēng)險(xiǎn)人群中被推薦使用；VAP 單藥治療必須選用抗銅綠假單胞菌類藥物 2。 分析歐美指南與我國(guó)指南的異同點(diǎn) IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南對(duì)無(wú)死亡高風(fēng)險(xiǎn)者明確推薦單藥抗菌治療，藥物推薦基本與我國(guó)指南相同，但 IDSA 在無(wú)死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者中即推薦亞胺培南和美羅培南 3，中國(guó)指南并無(wú)此推薦。在抗菌藥物嚴(yán)格限制使用的當(dāng)下，臨床醫(yī)生更應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣踔帘驹旱牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)選擇藥物。 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南對(duì)于低死亡風(fēng)險(xiǎn)者采用單藥治療，同樣亞胺培南和美羅培養(yǎng)也不在推薦用藥范圍內(nèi) 4。 喹諾酮單藥治療特點(diǎn) ①劑型多樣，方便臨床靜脈給藥后口服序貫；②臨床療效、微生物清除率與亞胺培南相當(dāng) 一項(xiàng)開(kāi)放多中心、前瞻性、隨機(jī)研究，共納入 438 例 HAP 患者，比較左氧氟沙星單藥靜脈給藥后口服序貫治療與亞胺培南/西司他丁靜脈給藥后環(huán)丙沙星口服序貫治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者的臨床成功率和微生物清除率均相當(dāng) 5。  HAP/VAP 何時(shí)聯(lián)合治療？藥物選擇？ 聯(lián)合治療時(shí)機(jī) 18 年指南對(duì) HAP 非危重 MDR 高危人群建議單藥或聯(lián)合治療 2，參照 14 年銅綠下呼吸道感染診治專家共識(shí)建議銅綠引起的下呼吸道感染通常需聯(lián)合治療 6。 因此，臨床可根據(jù)銅綠感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步?jīng)Q定初始治療方案。危重癥患者毫無(wú)爭(zhēng)議應(yīng)采用聯(lián)合抗菌治療；VAP MDR 高風(fēng)險(xiǎn)人群建議聯(lián)合治療 2。 聯(lián)合治療藥物選擇  聯(lián)合用藥必需選用 抗銅綠假單胞菌的藥物 2 危重患者聯(lián)合治療方案為抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺酶抑制劑/抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類＋抗銅綠假單胞菌喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）/氨基糖苷類。對(duì)于有 MRSA 感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，再考慮加用抗 MRSA 藥物 2。 2014 年銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治共識(shí)中，對(duì)抗PA的推薦藥物有①抗PA青霉素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如替卡西林，替卡西林/克拉維酸；②抗 PA 頭孢菌素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦；③抗假單胞菌碳青霉烯類，如亞胺培南、美羅培南；④抗 PA 喹諾酮類，如左氧氟沙星等 6。 分析歐美指南與我國(guó)指南的異同點(diǎn) IDSA 2016 年 HAP/VAP 指南聯(lián)合抗菌治療的藥物基本與我國(guó)指南一致 3，我國(guó)指南對(duì)存在廣泛耐藥風(fēng)險(xiǎn)的患者也有明確的推薦用藥，聯(lián)合用藥分層更精準(zhǔn)。 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 年 HAP/VAP 指南的聯(lián)合用藥推薦也基本與我國(guó)指南保持一致，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?nbsp;4。 喹諾酮聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì) ①與美羅培南聯(lián)合治療有協(xié)同增效作用 通過(guò)建立銅綠感染的肺炎小鼠模型發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星與美羅培南聯(lián)合治療協(xié)同性佳，不僅可協(xié)同抗菌，并可抑制耐藥菌產(chǎn)生 7。 ②對(duì)銅綠假單胞菌感染的治療效果佳 一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星 500mg q12h 聯(lián)合頭孢他啶 2g tid 靜滴治療 ICU HAP 患者，治療 7-14 天后細(xì)菌清除率為 80%，其中對(duì)銅綠的清除率更高達(dá) 91% 8。 一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)研究，比較左氧氟沙星(聯(lián)合頭孢他啶或另一個(gè)非碳青霉烯類的β內(nèi)酰胺)和亞胺培南/西司他?。?lián)合阿米卡星或其他氨基糖苷類）治療 VAP 的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者總體的臨床成功率相當(dāng)，左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌所致VAP臨床成功率達(dá) 87.5% 9。 參考文獻(xiàn)： 1.陳宏斌.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2017.27 (1) :1-7 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018,41(4) :255-280 3. Kalil AC,et al. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111 4. Torres A,et al. Eur Respir J. 2017 Sep 10;50(3). pii: 1700582. 5.West M,et al.Clin Ther. 2003 Feb;25(2):485-506. 6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014;37(1):9-16 7.Louie A,et al.The Journal of Infectious Diseases.2015;211:1326–33 8.Bassetti M,et al. Int J Antimicrob Agents. 2006 Dec;28(6):582-5280 9. Shorr AF,et al.Clin Infect Dis. 2005 Feb 15;40 Suppl 2:S123-9. |
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