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近日，美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國胸科學(xué)會（ATS）聯(lián)合發(fā)布了成人醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）管理：2016 年臨床實踐指南?，F(xiàn)將主要推薦意見編譯如下。 診斷 HAP/VAP 的微生物學(xué)方法 I. 疑似 VAP 治療是否應(yīng)基于侵入性標本定量培養(yǎng)、非侵入性標本定量培養(yǎng)，或非侵入性標本半定量培養(yǎng)？ 建議：1. 建議非侵入性標本半定量培養(yǎng)用來診斷 VAP，而不是侵入性標本定量培養(yǎng)，也不是非侵入性標本定量培養(yǎng)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 侵入性呼吸道標本包括支氣管鏡技術(shù)（如支氣管肺泡盥洗 ［BAL］ 和保護性標本刷 ［PSB］）和盲法支氣管標本（如 mini-BAL）。非侵入性呼吸道標本是指氣管內(nèi)吸引物。 II. 如果已進行侵入性定量培養(yǎng)，當疑似 VAP 患者的培養(yǎng)結(jié)果低于 VAP 診斷閾值（PSB <103cfu l,="" bal=""><104cfu> 建議：1. 非侵入性標本半定量培養(yǎng)是用來診斷 VAP 更合適的方法學(xué)；但是，專家小組承認一些醫(yī)生偶爾會進行侵入性定量培養(yǎng)。疑似 VAP 患者侵入性定量培養(yǎng)的結(jié)果低于診斷 VAP 的閾值時，建議停止使用抗菌藥物而不是繼續(xù)。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） III. 疑似 HAP（非 VAP）的患者是應(yīng)當根據(jù)呼吸道標本微生物學(xué)結(jié)果的指導(dǎo)下治療，還是應(yīng)當經(jīng)驗性治療？ 建議：1. 建議對于疑似 HAP（非 VAP）患者，治療應(yīng)基于非侵入性操作獲得的呼吸道標本的微生物學(xué)結(jié)果，而不是經(jīng)驗性治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 使用生物標志物和臨床肺部感染評分診斷 VAP 和 HAP IV. 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)當使用降鈣素原（PCT）聯(lián)合臨床標準還是單獨使用臨床標準來決定是否初始抗菌治療？ 建議：1. 疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，而不是使用血清 PCT 聯(lián)合臨床標準來決定是否行初始抗菌治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） V. 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)當使用骨髓細胞表達的觸發(fā)受體（sTREM-1）聯(lián)合臨床標準還是單獨使用臨床標準來決定是否行初始抗菌治療？ 建議：1. 疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，而不是使用肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1 聯(lián)合臨床標準來決定是否初始抗菌治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） VI. 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)當使用 C 反應(yīng)蛋白（CRP）聯(lián)合臨床標準還是單獨使用臨床標準來決定是否初始抗菌治療？ 建議：1. 疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，而不是使用 CRP 聯(lián)合臨床標準來決定是否初始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） VII. 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)當使用改良的臨床肺部感染評分（CPIS）聯(lián)合臨床標準還是單獨使用臨床標準來決定是否初始抗菌治療？ 建議：1. 疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨采用臨床標準，而不是使用 CPIS 聯(lián)合臨床標準來決定是否初始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎治療 VIII. 呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）患者是否應(yīng)接受抗菌治療？ 建議：1. VAT 患者，建議不進行抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） VAP 和 HAP 的初始治療 IX. 是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)指導(dǎo)來選擇經(jīng)驗性抗菌策略治療 VAP？ 建議：1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當?shù)氐目咕V，理論上如果可能的話，應(yīng)特別提供重癥監(jiān)護人群的數(shù)據(jù)。 2. 建議經(jīng)驗性治療策略應(yīng)根據(jù) VAP 相關(guān)病原菌的當?shù)胤植己涂咕幬锩舾行蕴峁?/p> X. 臨床疑似 VAP 經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？ 建議：1. 疑似 VAP 患者，建議全部的經(jīng)驗性策略都覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 （1）建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗性治療僅在下列情況下應(yīng)包含一種抗 MRSA 活性藥物：有一項抗菌藥物耐藥危險因素（表 1）、患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 > 10% ～ 20%、患者所在病區(qū) MRSA 流行趨勢未知。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 表 1 多重耐藥菌的危險因素 表 2 MRSA、假單胞菌/革蘭氏陰性菌臨床疑似 VAP 患者初始治療意見 例如，黏菌素 1 百萬 IU 等于大約 30 mg CBA，相當于 80 mg 甲磺酸黏菌素前藥。多粘菌素 B（1 mg = 1 萬 IU）；f. 在沒有其他選擇的情況下，由于氨曲南作用于細菌細胞壁的不同位點，其作為另一種β內(nèi)酰胺輔助治療是可以接受的。 （2）如患者所在 ICU 金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥 < 10%～20%="" ，建議疑似="" vap="" 無抗菌藥物耐藥危險因素的患者經(jīng)驗性治療應(yīng)包含一種抗="" mssa（而不是=""> 2. 如果經(jīng)驗性覆蓋 MRSA，建議選擇萬古霉素或者利奈唑胺。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 3. 當經(jīng)驗性治療覆蓋 MSSA，建議策略應(yīng)包含哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。如果上述藥物已在使用，經(jīng)驗性治療 VAP 時盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉治療 MSSA 更合適，但是就不必要了。 4. 建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗性治療僅在下列情況下應(yīng)包括兩種不同類別的抗假單胞菌藥物：有一項抗菌藥物耐藥危險因素（表 1）、患者所在病區(qū)革蘭氏陰性菌分離株對于認為可單用的藥物耐藥率>10%、患者所在 ICU 抗菌藥物敏感率無法獲得。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 5. 如患者所在 ICU 革蘭氏陰性菌分離株對于認為可單用的藥物耐藥率 ≤ 10% 且沒有耐藥的危險因素，則建議疑似 VAP 患者經(jīng)驗性治療處方一種具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 6. 對于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 7. 對于疑似 VAP 患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） XI. 是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)指導(dǎo)來選擇經(jīng)驗性抗菌策略治療 HAP（非 VAP）？ 建議：1. 建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當?shù)氐目咕V，理論上如果可能的話，應(yīng)特別提供 HAP 人群的數(shù)據(jù)。 2. 建議經(jīng)驗性治療策略應(yīng)根據(jù) HAP 相關(guān)病原菌的當?shù)胤植己涂咕幬锩舾行蕴峁?/p> 表 3 HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議 b. 需要覆蓋 MRSA 的指征包括 90 內(nèi)層給予靜脈抗菌治療、入住病區(qū) MRSA 在金黃色葡萄球菌分離株中的流行趨勢未知或 > 20%。 先期的培養(yǎng)或非培養(yǎng)篩查 MRSA，也可能增加 MRSA 的風(fēng)險。初始治療有效性和抗菌藥物過度使用之間的平衡閾值為 20%；因此，單個病區(qū)可以根據(jù)當?shù)氐那闆r和習(xí)慣調(diào)整閾值。如果治療策略沒有覆蓋 MRSA，則應(yīng)覆蓋 MSSA。 c. 如果患者有增加革蘭氏陰性菌感染的因素，建議使用 2 種抗假單胞菌藥物。如果患者有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U張或囊性纖維化）可增加革蘭氏陰性菌感染風(fēng)險，建議使用 2 種抗假單胞菌藥物。 高質(zhì)量呼吸道標本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌數(shù)量多、占優(yōu)勢，進一步提供了證據(jù)支持革蘭氏陰性菌肺炎診斷，應(yīng)覆蓋發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌。 d. 增加滴注時間可能更合適 e. 在沒有其他選擇的情況下，由于氨曲南作用于細菌細胞壁的不同位點，其作為另一種 β 內(nèi)酰胺輔助治療是可以接受的。 XII. 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？ 建議：1. 經(jīng)驗性治療 HAP，建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（見表 3） （1）經(jīng)驗性治療 HAP 患者具 MRSA 感染風(fēng)險任何一種（如：90 內(nèi)給予靜脈抗菌藥物、住院病區(qū)金黃色葡萄球分離株甲氧西林耐藥率>20%、MRSA 流行情況未知、有高死亡率風(fēng)險），建議處方一種抗 MRSA 藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） （2）經(jīng)驗性覆蓋 MRSA 的患者，建議使用萬古霉素或利奈唑胺而不是其他藥物。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)） （3）經(jīng)驗性治療沒有 MRSA 感染風(fēng)險且沒有高死亡率風(fēng)險的 HAP 患者，建議處方一種抗 MSSA 藥物。當經(jīng)驗性覆蓋 MSSA（非 MRSA）時，建議治療策略應(yīng)包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。 如果上述的藥物已在使用，經(jīng)驗性治療 HAP 時盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉治療 MSSA 更合適，但是就不必要了。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 2. 經(jīng)驗性治療 HAP，建議處方抗銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌的藥物。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） （1）如經(jīng)驗性治療 HAP 患者且存在危險因素增加銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性菌感染可能性，或高死亡率風(fēng)險，建議處方兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（高死亡率風(fēng)險因素包括由于 HAP 需要呼吸機支持和膿毒癥休克） 經(jīng)驗性治療其他 HAP 患者可處方一種具抗銅綠假單胞菌活性藥物。 （2）經(jīng)驗性治療 HAP 患者，建議不使用氨基糖苷類作為單獨的抗銅綠假單胞菌藥物。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 抗菌藥物治療藥效學(xué)和藥代動力學(xué)優(yōu)化 XIII. HAP/VAP 患者的抗菌藥物劑量應(yīng)依據(jù)藥效學(xué)和藥代動力學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說明書？ 建議：1. 對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌藥物劑量依據(jù) PK/PD 資料，而不是生產(chǎn)企業(yè)的說明書。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 吸入性抗菌藥物治療的地位 XIV. 革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的 VAP 治療應(yīng)吸入和全身聯(lián)合使用抗菌藥物還是抗菌藥物單獨全身性使用？ 建議：1. 僅氨基糖苷或者多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的 VAP，建議吸入和全身聯(lián)合使用抗菌藥物，而不是單獨全身性治療。 特定病原菌的治療 XV. 應(yīng)使用什么抗菌藥物治療 MRSA HAP/VAP？ 建議：1. 建議 MRSA HAP/VAP 治療選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） XVI. 應(yīng)使用什么抗菌藥物治療銅綠假單胞菌 HAP/VAP？ 建議：1. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議依據(jù)抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對單用氨基糖苷。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） XVII. 治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致 HAP/VAP 應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？ 推薦：1. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，患者無膿毒癥休克或無高致死風(fēng)險，且抗菌藥物敏感性已知時，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療，而不是聯(lián)合治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，患者處于膿毒癥休克中或有高致死風(fēng)險，且抗菌藥物敏感性已知時，建議使用分離株敏感的 2 種藥物聯(lián)合治療，而不是單藥治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 3. 對于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對氨基糖苷單用。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） XVIII. 應(yīng)使用什么抗菌藥物治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭氏陰性桿菌導(dǎo)致的 HAP/VAP？ 建議：1. 對于產(chǎn) ESBL 革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議依據(jù)抗菌藥物敏感性和患者特定因素選擇一種藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） XIX. 應(yīng)使用什么抗菌藥物治療不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP？ 建議：1. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果分離株對于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感 ，建議任選兩者其一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 2. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 3. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議不輔助使用利福平。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 4. 不動桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，建議反對使用替加環(huán)素。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)） XX. 應(yīng)使用什么抗菌藥物治療碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP？ 建議：1. 碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的 HAP/VAP 如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素 B）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 治療療程 XXI. VAP 患者應(yīng)抗菌治療 7 天還是 8～15 天？ 建議：1. 對于 VAP 患者，建議抗菌治療 7 天，而不是更長的療程。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據(jù)臨床癥狀改善、影像學(xué)和實驗室指標。 XXII. HAP（非 VAP）抗菌治療的最優(yōu)療程是多久？ 建議：1. 對于 HAP 患者，建議抗菌治療療程為 7 天。 抗菌藥物療程的縮短和延長指征需依據(jù)臨床癥狀改善、影像學(xué)和實驗室指標。 XXIII. 對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)降階梯還是固定治療？ 建議：1. 對于 HAP/VAP 患者，建議抗菌治療降階梯，而不是固定治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 降階梯指將經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物策略改為窄譜抗菌藥物，可以是更換藥物，也可以是將聯(lián)合治療改為單藥治療。相對的，固定抗菌藥物治療是指維持廣譜抗菌藥物策略直到治療結(jié)束。 XXIV. 對于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)基于 PCT 水平聯(lián)合臨床標準終止還是僅僅依據(jù)臨床標準終止？ 建議：對 HAP/VAP 患者，建議使用 PCT 水平聯(lián)合臨床標準指導(dǎo)抗菌治療的終止，而不是僅僅依靠臨床標準 。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） XXV. 對于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)基于 CPIS 聯(lián)合臨床標準終止還是僅僅依據(jù)臨床標準終止？ 建議：對于 HAP/VAP 患者，建議不使用 CPIS 指導(dǎo)抗菌藥物的終止。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 編輯：王妍  |
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