--------------------------------------------------------------------------- 指南的條文不能為患者個(gè)體間的差異負(fù)責(zé)，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)非常重要。指南也不能代替醫(yī)師對(duì)于特定患者和特殊臨床情況的判斷。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）認(rèn)為，醫(yī)師可自愿地遵照指南，依據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況來(lái)做出最終決策。 本指南適用于從事衛(wèi)生保健的專業(yè)人員，包括傳染病專家、肺病專家、危重癥專家、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)生（hospitalist）以及所有管理院內(nèi)肺炎患者的臨床醫(yī)師和醫(yī)療保健人員，他們管理的患者具有醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)。本指南推薦意見(jiàn)用于HAP和VAP的診斷和治療，其證據(jù)來(lái)自于特定主題相關(guān)的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧。 --------------------------------------------------------------------------- 執(zhí)行摘要 在本指南中，“HAP”一詞特指與機(jī)械通氣無(wú)關(guān)的醫(yī)院獲得性肺炎。因此，HAP患者和VAP患者分屬于兩個(gè)截然不同的群體。本指南與2005版指南[1]主要不同點(diǎn)包括：使用推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估（GRADE）系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)（表1）[2]；取消了“醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎”（HCAP）的概念；推薦根據(jù)院內(nèi)病原體藥敏譜（antibiograms）指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員優(yōu)化抗菌素的選擇。為使患者損傷降至最小，減少不必要的抗菌素暴露，降低耐藥的發(fā)生率，我們推薦使用藥敏譜數(shù)據(jù)來(lái)幫助減少不必要地針對(duì)革蘭氏陰性菌的雙聯(lián)抗菌治療以及針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。我們還推薦對(duì)大多數(shù)HAP或VAP患者采用短療程抗菌素治療，而不受微生物病源學(xué)及抗菌素降階梯的影響。 2016年指南的推薦意見(jiàn)總結(jié)如下。有關(guān)方法學(xué)、背景和支持證據(jù)的詳細(xì)描述見(jiàn)指南全文。 表1，關(guān)于強(qiáng)推薦和弱（條件）推薦的解釋
診斷VAP和HAP的微生物學(xué)方法 I. 對(duì)疑似VAP患者應(yīng)根據(jù)侵入性呼吸道標(biāo)本（如經(jīng)支氣管鏡，盲法支氣管標(biāo)本等）的定量培養(yǎng)結(jié)果，或非侵入性標(biāo)本（如氣管內(nèi)吸引）的定量培養(yǎng)結(jié)果，還是非侵入性標(biāo)本的半定量培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、我們建議使用非侵入性呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)診斷VAP，而不是侵入性標(biāo)本定量培養(yǎng)，也不是非侵入性標(biāo)本定量培養(yǎng)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：侵入性呼吸道標(biāo)本取樣包括各種支氣管鏡技術(shù)[支氣管肺泡灌洗（BAL），保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）和盲法支氣管標(biāo)本（即mini-BAL）]。非侵入性呼吸標(biāo)本指氣管內(nèi)吸引。 II. 對(duì)于疑似VAP的患者，如果進(jìn)行了侵入性呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果低于診斷閾值（PSB<103CFU/mL，BAL<104CFU/mL）時(shí)，停用抗菌素還是繼續(xù)使用？ 推薦意見(jiàn)： 1、非侵入性呼吸道標(biāo)本的半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法（見(jiàn)I部分）。然而，指南委員會(huì)考慮到臨床醫(yī)師偶爾也會(huì)進(jìn)行侵入性標(biāo)本的定量培養(yǎng)。對(duì)于疑似VAP的患者，如果侵入性定量培養(yǎng)結(jié)果低于VAP的診斷閾值，我們建議停用抗菌素而非繼續(xù)使用（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值和偏好：此推薦意見(jiàn)更看重避免不必要的傷害和花費(fèi)的價(jià)值 備注：臨床因素同樣應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)，因?yàn)樗鼈兛赡芨淖兺Ｓ没蚴抢^續(xù)使用抗菌素的決定。這些因素包括可能的其它感染原、培養(yǎng)前抗生素治療治療情況、臨床疑似程度、嚴(yán)重膿毒癥征象以及臨床改善的證據(jù)。 III. 對(duì)于疑似HAP（非VAP）患者，是應(yīng)該根據(jù)呼吸道標(biāo)本的微生物結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)治療？還是應(yīng)該采取經(jīng)驗(yàn)性治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、我們建議對(duì)于疑似HAP（非VAP）患者根據(jù)非侵入性呼吸道標(biāo)本的微生物結(jié)果進(jìn)行治療，而不是經(jīng)驗(yàn)性治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值和偏好：本建議把可能的準(zhǔn)確靶向抗生素治療之后基于呼吸道和血培養(yǎng)結(jié)果降級(jí)抗生素治療的價(jià)值放在一個(gè)較高的位置。通過(guò)不獲取呼吸道培養(yǎng)來(lái)減少資源使用的價(jià)值較低。 備注：獲取呼吸道標(biāo)本的非侵入方法包括：自發(fā)咳痰、誘導(dǎo)排痰、對(duì)不能配合排痰的患者經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰、機(jī)械通氣的HAP患者氣管內(nèi)吸痰等。指南委員會(huì)考慮到一些患者可能無(wú)法通過(guò)非侵入性方法獲取呼吸道標(biāo)本，某些因素可能促使我們考慮通過(guò)侵入性方法獲取標(biāo)本。 應(yīng)用生物標(biāo)志物與臨床肺部感染評(píng)分診斷VAP/HAP IV. 疑似HAP/VAP患者，應(yīng)該依據(jù)PCT加上臨床標(biāo)準(zhǔn)，還是單獨(dú)依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開(kāi)始抗菌素治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、對(duì)于疑似HAP/VAP患者，我們推薦單純依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而非血清PCT加上臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定給是否開(kāi)始抗菌素治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 V. 對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，應(yīng)該依據(jù)可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1（sTREM-1）加上臨床標(biāo)準(zhǔn)，還是單獨(dú)應(yīng)用臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌素治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、對(duì)于疑似HAP/VAP患者，我們推薦單獨(dú)應(yīng)用臨床標(biāo)準(zhǔn)，而不是應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液（BALF）中的 sTREM-1加上臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌素治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 VI. 對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，應(yīng)該依據(jù)C反應(yīng)蛋白（CRP）加上臨床標(biāo)準(zhǔn)，還是單獨(dú)依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌素治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，我們推薦僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而不是CRP加上臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 VII. 對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，應(yīng)該依據(jù)改良的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）加上臨床標(biāo)準(zhǔn)，還是單獨(dú)依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌素治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，我們建議僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而不是CPIS加上臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定是否開(kāi)始抗菌素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎的治療 VIII.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（VAT）的患者是否應(yīng)該接受抗菌素治療？ 推薦意見(jiàn)： 1、我們建議不要對(duì)VAT患者進(jìn)行抗菌素治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 表2 多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素
縮寫(xiě)：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；MDR：多重耐藥；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 VAP和HAP的初始治療 IX.是否應(yīng)該依據(jù)當(dāng)?shù)乜咕啬退帞?shù)據(jù)來(lái)選擇VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案？ 推薦意見(jiàn)： 1、我們建議所有醫(yī)院應(yīng)該定期制定并發(fā)布當(dāng)?shù)氐牟≡w藥敏譜（antibiogram），理想的情況應(yīng)該包含針對(duì)危重患者的藥敏譜。 2、我們建議經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)該考慮當(dāng)?shù)?/span>VAP病原分布情況及藥敏數(shù)據(jù)。 推薦的價(jià)值和偏好：這些推薦意見(jiàn)更偏重針對(duì)某種細(xì)菌導(dǎo)致的VAP盡可能地縮小范圍以確保充分的治療并能減少不必要的抗菌素暴露和不良后果的價(jià)值。 備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)致病菌的分布及藥敏情況的更新頻率應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定。其變更的速度、資源的多少、可用于分析的數(shù)據(jù)量等都應(yīng)被考慮在內(nèi)。 X.對(duì)于臨床疑似VAP的患者，經(jīng)驗(yàn)性治療推薦的抗菌素有哪些？ 推薦意見(jiàn)（具體抗菌素的推薦見(jiàn)表3）： 表3 VAP患者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA和雙聯(lián)抗假單胞菌/革蘭氏陰性菌方案
革蘭氏陽(yáng)性菌選擇A列，革蘭氏陰性菌選擇B列和C列。注意根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整初始劑量。 縮寫(xiě)：CrCl：肌酐清除率；IV：靜脈內(nèi)用藥；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 a 根據(jù)需要調(diào)整藥物劑量和/或間隔時(shí)間。 b 延長(zhǎng)輸注時(shí)間可能是合適的。參見(jiàn)章節(jié)XIII關(guān)于藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)優(yōu)化抗菌素治療。 c meta分析顯示，氨基糖苷類方案臨床反應(yīng)率較低，且病死率無(wú)差異。 d 體重＜70kg的患者需降低藥物劑量以預(yù)防癲癇發(fā)作。 e 多粘菌素類應(yīng)在多藥耐藥高發(fā)區(qū)或者有使用經(jīng)驗(yàn)的區(qū)域被保留使用，其劑量依賴于粘菌素的活性成分(CBA)。例如，100萬(wàn)IU多粘菌素等價(jià)于30mgCBA，相當(dāng)于80mg甲磺酸多粘菌素。多粘菌素B（1mg=10000IU）[136]。 f 如果沒(méi)有其他可選，氨曲南也可作為輔助選擇與另一種β-內(nèi)酰胺類合用，它作用于細(xì)胞壁的靶位與其它β-內(nèi)酰胺類不同。 1、對(duì)于疑似VAP的患者，我們推薦所有經(jīng)驗(yàn)性治療方案均應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及其它革蘭氏陰性桿菌（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 i. 對(duì)于疑似VAP患者，存在下列情形中的任何一項(xiàng)時(shí)，我們建議經(jīng)驗(yàn)治療方案中應(yīng)包含一種針對(duì)MRSA的有效藥物：存在耐藥危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2），患者所在病區(qū)中＞10%～20%的金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥，以及患者所在病區(qū)MRSA流行情況未知（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 ii. 在金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥＜10%～20%的ICU中，對(duì)于不存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)的疑似VAP患者，我們建議經(jīng)驗(yàn)治療方案中應(yīng)包含一種針對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（且無(wú)需抗MRSA活性）的有效藥物（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 2、如果經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋MRSA，我們推薦選擇萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 3、如果是需要覆蓋MSSA（而非MRSA）的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，我們建議使用包含哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南的用藥方案（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林是治療MSSA的首選藥物，但如果經(jīng)驗(yàn)性治療VAP時(shí)已經(jīng)使用了前述藥物，則不必再選擇這些藥物。 4、對(duì)于疑似VAP患者，我們建議，在僅當(dāng)存在以下情形的任一項(xiàng)時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議聯(lián)合使用兩種不同類別的抗假單胞菌藥物：存在耐藥危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2），患者所在病區(qū)分離出的革蘭氏陰性菌對(duì)單藥治療的耐藥率＞10%，以及患者所在ICU內(nèi)的藥敏情況未知（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 5、對(duì)于沒(méi)有耐藥危險(xiǎn)因素的疑似VAP患者，如果患者所在ICU分離出的革蘭氏陰性菌對(duì)單藥治療的耐藥率≤10%，我們建議經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案中使用一種對(duì)銅綠假單胞菌有活性的藥物即可（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 6、對(duì)于疑似VAP的患者，如果有其他能夠充分抗革蘭氏陰性菌的藥物選擇，我們建議避免使用氨基糖苷類藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 7、對(duì)于疑似VAP患者，如果有其他能夠充分抗革蘭氏陰性菌的藥物選擇，我們建議避免使用多粘菌素E（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦價(jià)值和偏好：這些建議是對(duì)一些互相矛盾的治療目標(biāo)的折衷選擇，既要達(dá)到早期恰當(dāng)?shù)目咕馗采w的目標(biāo)，又要避免過(guò)度治療帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)、難辨梭狀芽胞桿菌感染、抗菌素耐藥及治療費(fèi)用增加等。 備注：抗菌素耐藥性危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。專家組設(shè)定以10%～20%為閾值決定是否覆蓋MRSA，以10%為閾值決定選擇單藥還是兩種藥物聯(lián)合抗假單胞菌治療，目的是確?！?/span>95%接受經(jīng)驗(yàn)性治療的患者能夠?qū)箍赡艿牟≡?。在?shí)施這些建議時(shí)各ICU可根據(jù)自身情況調(diào)整閾值。如果患者合并結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張或囊性纖維化），將增加革蘭氏陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議聯(lián)用兩種抗假單胞菌藥物。 XI. 是否應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕啬退帞?shù)據(jù)指導(dǎo)選擇HAP（非VAP）的經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案？ 推薦意見(jiàn)： 1、我們建議所有醫(yī)院應(yīng)該定期制定并發(fā)布當(dāng)?shù)氐乃幟糇V，如有可能，理想的情況應(yīng)該包含針對(duì)HAP患者的藥敏譜。 2、我們建議經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)該依據(jù)當(dāng)?shù)?/span>HAP病原分布情況及藥敏數(shù)據(jù)制定。 備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)致病菌的分布及藥敏情況的更新頻率應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定。其變更的速度、資源的多少、可用于分析的數(shù)據(jù)量等都應(yīng)被考慮在內(nèi)。 XII. 臨床疑似HAP（非VAP）的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用哪些抗生素？ 推薦意見(jiàn)（具體抗菌藥物推薦見(jiàn)表4） 1，我們推薦對(duì)于HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)給予一種抗金黃色葡萄球菌的抗生素（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（見(jiàn)下文，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA與MSSA的相關(guān)推薦） i，對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且存在MRSA感染危險(xiǎn)因素（如入院前90天內(nèi)使用過(guò)抗生素、醫(yī)院內(nèi)分離出的金葡菌超過(guò)20%對(duì)甲氧西林耐藥，或MRSA的流行情況未知，或患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高）的患者，我們建議給予抗MRSA的抗生素（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（死亡的危險(xiǎn)因素包括需機(jī)械通氣支持的HAP及感染性休克）。 ii，對(duì)于需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA的HAP患者，我們推薦使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 iii，對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且無(wú)MRSA感染危險(xiǎn)因素、死亡風(fēng)險(xiǎn)也不高的HAP患者，我們建議給予抗MSSA的抗生素。若提示經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋MSSA（而非MRSA），我們建議使用包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南的方案。對(duì)于已經(jīng)證實(shí)的MSSA感染，則可優(yōu)選苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉。但是，若已經(jīng)在使用上述某種藥物則不必進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 2，對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者，我們推薦給予抗銅綠假單胞菌及其他革蘭氏陰性桿菌的抗生素（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 i，對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療且具有使銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌感染可能性增加的危險(xiǎn)因素（如入院前90天內(nèi)使用過(guò)抗生素，見(jiàn)備注）、或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的HAP患者，我們建議使用兩種不同類別的抗銅綠假單胞菌抗生素（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（死亡的危險(xiǎn)因素包括需機(jī)械通氣支持的HAP及感染性休克）。而其他HAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療可以只需要一種抗銅綠假單胞菌的抗生素。 ii，對(duì)于正在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的HAP患者，我們推薦不要將氨基糖苷類作為唯一的抗假單胞菌藥物（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值和偏好：這些建議是對(duì)一些互相矛盾的治療目標(biāo)的折衷選擇，既要提供早期足夠的抗菌素覆蓋，又要避免由于過(guò)度的治療可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)、難辨梭狀芽胞桿菌感染、抗菌素耐藥及增加治療費(fèi)用等。 備注：我們選擇20%作為決定是否對(duì)MRSA或MSSA進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療的臨界值，是為了平衡有效的初始抗感染治療需求及過(guò)度使用抗生素之間的矛盾；在實(shí)施這些建議時(shí)，各機(jī)構(gòu)可以對(duì)這個(gè)閾值進(jìn)行修改。若患者存在肺結(jié)構(gòu)病變（如支氣管擴(kuò)張或肺囊性纖維化）使革蘭氏陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議使用兩種抗銅綠假單胞菌的藥物。以革蘭氏陰性桿菌為主的高質(zhì)量呼吸道革蘭氏染色標(biāo)本為革蘭氏陰性菌肺炎（包括發(fā)酵和非發(fā)酵葡萄糖的微生物）的診斷提供了進(jìn)一步支持。 抗菌素治療的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)化 XIII．HAP/VAP患者抗生素的劑量應(yīng)該由藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）資料決定還是由生產(chǎn)廠家的處方信息決定？ 推薦意見(jiàn) 1，我們建議應(yīng)用PK/PD資料而非生產(chǎn)廠家的處方信息來(lái)決定HAP/VAP患者抗生素的劑量（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值與偏好：這一建議更加看重通過(guò)優(yōu)化治療改善臨床預(yù)后的價(jià)值，而把負(fù)擔(dān)和成本放在較低的地位。 備注：優(yōu)化PK/PD的劑量是指抗菌素血藥濃度的應(yīng)用、延長(zhǎng)給藥時(shí)間或持續(xù)靜脈輸注給藥、以及基于體重調(diào)整某種藥物的給藥劑量。 吸入抗生素治療的作用 XIV．革蘭氏陰性桿菌所致的VAP患者是應(yīng)用吸入與全身性抗生素聯(lián)合治療，還是僅全身應(yīng)用抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，由只對(duì)氨基糖甙類或多粘菌素類藥物（多粘菌素E或多粘菌素B）敏感的革蘭氏陰性桿菌感染引起的VAP的患者，我們建議同時(shí)應(yīng)用吸入及全身性抗生素，而非單獨(dú)使用全身性抗菌素（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值與偏好：本建議更加看重達(dá)到臨床治愈和生存的價(jià)值，而把負(fù)擔(dān)及費(fèi)用放在較低的地位。 備注：對(duì)于單獨(dú)靜脈使用抗生素?zé)o反應(yīng)患者，將輔助吸入抗生素作為治療的最后手段是合理的，無(wú)論病原微生物是否為多重耐藥菌（MDR）。 針對(duì)病原體的治療 XV．治療MRSA所致的HAP/VAP應(yīng)使用哪些抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于MRSA所致的HAP/VAP，我們推薦使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，而非其他抗生素或抗生素的組合（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 備注：萬(wàn)古霉素和利奈唑胺間的選擇可參考一些患者特異性的因素，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、同時(shí)應(yīng)用5羥色胺再攝取抑制劑、腎功能和費(fèi)用。 XVI．治療銅綠假單胞菌所致的HAP/VAP應(yīng)使用何種抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于銅綠假單胞菌所致的HAP/VAP患者，我們推薦在藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上給予明確的目標(biāo)性抗感染治療，而不是經(jīng)驗(yàn)性治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 2，我們不建議單獨(dú)使用氨基糖苷類藥物治療銅綠假單胞菌HAP/VAP（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：在泛耐藥菌流行比較嚴(yán)重的的機(jī)構(gòu)，對(duì)于銅綠假單胞菌株常規(guī)藥敏檢測(cè)應(yīng)包括多粘菌素類藥物（多粘菌素E、多粘菌素B）。 XVII．銅綠假單胞菌所致的HAP/VAP患者應(yīng)該單藥治療還是聯(lián)合治療？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于藥敏結(jié)果已知的，以及不存在感染性休克及死亡高風(fēng)險(xiǎn)的銅綠假單胞菌HAP/VAP患者，我們推薦使用一種敏感抗菌素單藥治療，而非聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 2，對(duì)于藥敏結(jié)果已知且持續(xù)存在感染性休克及死亡高風(fēng)險(xiǎn)的銅綠假單胞菌HAP/VAP患者，我們建議使用兩種敏感抗菌素聯(lián)合治療，而非單藥治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 3，我們不推薦單獨(dú)使用氨基糖苷類藥物治療銅綠假單胞菌HAP/VAP（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：meta回歸分析中死亡高風(fēng)險(xiǎn)的定義為死亡風(fēng)險(xiǎn)＞25%；死亡低風(fēng)險(xiǎn)的定義為死亡風(fēng)險(xiǎn)<15%。對(duì)于感染性休克已糾正的患者，若藥敏已知，不建議繼續(xù)聯(lián)合用藥。 XVIII．對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性菌引起HAP/VAP患者應(yīng)使用何種抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性菌HAP/VAP患者，我們推薦在藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及患者個(gè)體因素的基礎(chǔ)上給予明確的目標(biāo)性抗感染治療，而不是經(jīng)驗(yàn)性治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：在選擇抗菌藥物時(shí)須考慮的患者個(gè)體因素包括過(guò)敏史以及可能造成發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加的合并癥。 XIX．對(duì)于不動(dòng)桿菌屬引起的HAP/VAP患者應(yīng)使用何種抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于由不動(dòng)桿菌屬引起的HAP/VAP的患者，我們建議，若菌株對(duì)碳青霉烯類或氨芐西林/舒巴坦敏感則可使用這些抗生素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 2，對(duì)于由僅對(duì)多粘菌素類藥物敏感的不動(dòng)桿菌屬引起的HAP/VAP的患者，我們推薦靜脈使用多粘菌素類藥物（多粘菌素E或多粘菌素Ｂ）（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)），并建議輔助吸入多粘菌素E（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 3，對(duì)于由僅對(duì)多粘菌素E敏感的不動(dòng)桿菌屬引起的HAP/VAP的患者，我們建議不要輔助使用利福平（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 4，對(duì)于由不動(dòng)桿菌屬引起的HAP/VAP患者，我們不推薦使用替加環(huán)素（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值與偏好：這些建議將避免與利福平和多粘菌素E聯(lián)用所產(chǎn)生的潛在副作用放到了更重要的地位，其價(jià)值高于提高微生物的清除率，因?yàn)槲⑸锏那宄逝c臨床預(yù)后的改善不相關(guān)。 備注：選擇合適的抗菌素進(jìn)行確定的目標(biāo)性治療而非經(jīng)驗(yàn)治療需要進(jìn)行藥敏檢測(cè)。 XX．治療對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的病原菌引起的HAP/VAP應(yīng)使用何種抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，若引起患者HAP/VAP的對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的病原菌僅對(duì)多粘菌素類藥物敏感，我們推薦使用靜脈多粘菌素類藥物（多粘菌素E、多粘菌素B）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并建議輔助吸入多粘菌素E（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 推薦的價(jià)值和偏好：這些建議強(qiáng)調(diào)了達(dá)到臨床治愈及存活的價(jià)值，而把負(fù)擔(dān)及成本放在較低的位置。 備注：與吸入多粘菌素B比較，吸入多粘菌素E可能有潛在的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，而以對(duì)照研究為基礎(chǔ)的臨床證據(jù)也表明，吸入多粘菌素E與臨床預(yù)后改善相關(guān)。吸入多粘菌素B的臨床證據(jù)主要來(lái)自把握性較差的和非對(duì)照性的研究，因此我們不推薦吸入多粘菌素B。多粘菌素E與無(wú)菌注射用水混合后應(yīng)立即吸入使用。該建議是美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）在收到一例囊性纖維化患者使用多粘菌素預(yù)混制劑后死亡的報(bào)道之后提出的[3]。與靜脈給予多粘菌素E相比，靜脈給予多粘菌素B可能存在潛在的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但缺乏HAP/VAP患者的相關(guān)資料。 表4 醫(yī)院獲得性肺炎（非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議
縮略詞: HAP, 醫(yī)院獲得性肺炎; IV, 靜脈注射; MRSA, 耐甲氧西林的金葡菌; MSSA, 甲氧西林敏感的金葡菌. a 死亡的危險(xiǎn)因素包括需要機(jī)械通氣支持的肺炎及感染性休克。 b覆蓋MRSA的適應(yīng)癥包括：入院前90天內(nèi)靜脈使用過(guò)抗生素以及治療機(jī)構(gòu)金葡菌株中MRSA的患病率未知或>20%。此前通過(guò)培養(yǎng)或非培養(yǎng)的篩查發(fā)現(xiàn)MRSA也可能使MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。20%是一個(gè)用以平衡初始抗感染治療的需求和減少抗生素過(guò)度應(yīng)用而選擇的閾值；因而，各機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r權(quán)衡和治療偏好調(diào)整這個(gè)閾值。若抗生素治療方案沒(méi)有覆蓋MRSA，應(yīng)該覆蓋MSSA。 c 若患者存在革蘭氏陰性菌感染可能性增加的因素，推薦使用兩種抗假單胞菌的藥物。若患者存在肺結(jié)構(gòu)性病變 (如支氣管擴(kuò)張或囊性纖維化)使革蘭氏陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議使用兩種抗假單胞菌的藥物。一個(gè)高質(zhì)量的來(lái)自呼吸道標(biāo)本的革蘭氏染色結(jié)果提示大量且占優(yōu)勢(shì)的革蘭氏陰性桿菌，可為革蘭氏陰性菌肺炎（包括發(fā)酵和非發(fā)酵葡萄糖微生物）的診斷提供進(jìn)一步支持。 d 延長(zhǎng)輸注時(shí)間可能是合適的。 e 在沒(méi)有其他選擇時(shí)，使用氨曲南作為輔助，聯(lián)用另一種β-內(nèi)酰胺類抗生素是合適的，因?yàn)樗鼈冊(cè)诩?xì)胞壁的作用位點(diǎn)不同[137]。 治療的療程: XXI. VAP患者應(yīng)該接受7天還是8–15天的抗生素治療？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)VAP患者，我們推薦抗菌治療7天而非更長(zhǎng)時(shí)間（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。 備注：可根據(jù)臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的改善率確定更短或更長(zhǎng)的抗生素使用時(shí)間。 XXII. 何為HAP（非VAP）抗菌治療的最佳療程？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)HAP患者，我們推薦療程為7天的抗菌治療（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：可根據(jù)臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的改善率確定更短或更長(zhǎng)的抗生素使用時(shí)間。 XXIII. HAP/VAP患者的抗生素方案應(yīng)該采用降階梯的方式還是應(yīng)該固定？ 推薦意見(jiàn) 1， 我們建議對(duì)HAP/VAP患者進(jìn)行降階梯治療而非固定抗生素治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。 備注：降階梯治療是指將經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌的治療方案調(diào)整為較窄譜的抗菌治療方案，需要通過(guò)改變用藥或從聯(lián)合用藥變?yōu)閱嗡幹委焷?lái)實(shí)現(xiàn)。與此相反，固定抗生素治療方案是指維持一種廣譜抗菌的治療方案直至治療完成。 XXIV. 對(duì)于HAP/VAP病人，應(yīng)該基于PCT水平和臨床標(biāo)準(zhǔn)還是僅根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)停用抗生素？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于HAP/VAP病人，我們建議使用PCT水平和臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)停用抗生素，而不是僅僅使用臨床標(biāo)準(zhǔn)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 XXV. 對(duì)于疑似HAP/VAP的患者，停用抗生素應(yīng)依據(jù)CPIS水平和臨床指標(biāo)還是單獨(dú)依據(jù)臨床指標(biāo)？ 推薦意見(jiàn) 1，對(duì)于疑似HAP/VAP患者，我們建議不要使用CPIS指導(dǎo)抗生素停藥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。 |
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來(lái)自： 漸近故鄉(xiāng)時(shí) > 《我的圖書(shū)館》
