本共識(shí)針對(duì)神經(jīng)疾病并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素及其處理做了較多的敘述，旨在強(qiáng)調(diào)神經(jīng)疾病并發(fā)肺炎的特殊性和重要性，并有別于其他相關(guān)共識(shí)。氣管插管與機(jī)械通氣是肺炎治療中比較特殊的部分，僅適合部分危重神經(jīng)疾病患者。作者即將撰寫《神經(jīng)疾病并發(fā)呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療與操作規(guī)范共識(shí)》，其中不僅涉及肺炎的氣管插管與機(jī)械通氣，還將涉及神經(jīng)疾病并發(fā)呼吸泵衰竭的氣管插管與機(jī)械通氣，可作為本共識(shí)的補(bǔ)充。

一、神經(jīng)疾病并發(fā)HAP

(一)流行病學(xué)

神經(jīng)疾病并發(fā)HAP的發(fā)生率為11.7％-30.9％，病死率為10.4％-35.3％。HAP高發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25％，占醫(yī)院感染的48.3％，其中90％為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)。神經(jīng)疾病并發(fā)HAP不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可增加住院費(fèi)用。無(wú)論中國(guó)還是世界各地HAP感染的前5位病原菌均極為相似，即大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌(1b級(jí)證據(jù))。選擇抗菌藥物時(shí)可作為重要參考依據(jù)(A級(jí)推薦)。

(二)危險(xiǎn)因素

1. 意識(shí)障礙和吞咽障礙：神經(jīng)系統(tǒng)疾病因意識(shí)障礙、吞咽障礙等危險(xiǎn)因素的存在而極易并發(fā)HAP，反復(fù)發(fā)生或長(zhǎng)期存在的HAP又使耐藥菌增加，治療難度增大，不良預(yù)后增加。2011年中國(guó)一項(xiàng)Meta分析(17個(gè)隊(duì)列研究)顯示：神經(jīng)疾病伴意識(shí)障礙和吞咽障礙是HAP的危險(xiǎn)因素(1a級(jí)證據(jù))。2007年一項(xiàng)針對(duì)236例卒中患者的觀察性研究顯示：吞咽障礙是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(1b級(jí)證據(jù))。

推薦意見：神經(jīng)疾病伴意識(shí)障礙和(或)吞咽障礙是HAP的確切危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防治HAP的重點(diǎn)(A級(jí)推薦)。

2. 年齡：2007年一項(xiàng)在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究(171例患者)顯示：年齡>70歲是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(1b級(jí)證據(jù))。2011年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析(17個(gè)隊(duì)列研究，9386例患者)顯示：年齡>60歲是HAP的危險(xiǎn)因素(1a級(jí)證據(jù))。

推薦意見：年齡>60歲是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者HAP的防治措施(A級(jí)推薦)。

3. 體位：1999年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究顯示：仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(1b級(jí)證據(jù))。2009年一項(xiàng)Meta分析(7個(gè)RCT)顯示：與仰臥位相比，半臥位(床頭抬高45°)可降低VAP發(fā)生，但病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1a級(jí)證據(jù))。

推薦意見：體位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAP高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30°-45°，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)，但神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度(A級(jí)推薦)。

4. 口咽部細(xì)菌定植：口咽部細(xì)菌定植是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(1b級(jí)證據(jù))。2011年一項(xiàng)Meta分析(14個(gè)RCT)顯示：口咽部消毒劑組VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：0.12％、0.20％和2.00％的氯己定均有效，而0.12％氯已定研究的同質(zhì)性最高(1a級(jí)證據(jù))，2.00％氯己定口腔黏膜刺激性最大(1b級(jí)證據(jù))。

推薦意見：口咽部細(xì)菌定植是ICU患者HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用口咽部消毒劑(0.12％氯己定)預(yù)防HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)。

5. 氣管插管和機(jī)械通氣：機(jī)械通氣和氣管切開均是HAP的危險(xiǎn)因素(1a級(jí)證據(jù))。機(jī)械通氣患者持續(xù)聲門下分泌物吸引可減少VAP發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，且不增加并發(fā)癥和病死率(1a級(jí)證據(jù))。2010年一項(xiàng)Meta分析(4個(gè)RCT和5個(gè)連續(xù)對(duì)照研究)顯示：呼吸機(jī)管路2d更換1次與7d更換1次相比，2d或7d更換1次與不更換管路相比，VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均更高(1a級(jí)證據(jù))。

推薦意見：人工氣道和機(jī)械通氣是HAP的重要危險(xiǎn)因素。推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機(jī)管路更換，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦)。

6. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：鼻胃管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素(1a級(jí)證據(jù))?；颊呷朐汉竽c內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)間<24h者比>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低(1a級(jí)證據(jù))。間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃食管反流減少，吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，病死率降低；胃造瘺術(shù)可使VAP發(fā)生率降低(1a級(jí)證據(jù))。

推薦意見：管飼喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)。

7. 鎮(zhèn)靜劑：2000年一項(xiàng)ICU患者的回顧性隊(duì)列研究顯示：靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑(>24h)是氣管切開后VAP的危險(xiǎn)因素(2b級(jí)證據(jù))。

推薦意見：鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用(B級(jí)推薦)。

8. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物：與安慰劑比較，質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑均可增加HAP風(fēng)險(xiǎn)(1a級(jí)證據(jù))。2009年一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(63878例患者)顯示：質(zhì)子泵抑制劑組HAP發(fā)生率比H2受體拮抗劑組高(2b級(jí)證據(jù))。2010年一項(xiàng)Meta分析(10個(gè)RCT)顯示：預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑患者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率低于硫糖鋁組，但上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和VAP發(fā)生率高(1a級(jí)證據(jù))。與安慰劑比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)未降低，而HAP風(fēng)險(xiǎn)增高(1a級(jí)證據(jù))。

推薦意見：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拈抗劑是HAP的危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用(A級(jí)推薦)，但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性選擇H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。

二、HAP診斷與治療

HAP是指患者入院時(shí)不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型HAP發(fā)生于住院≤4d，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預(yù)后良好。晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院≥5d，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)48-72h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔除人工氣道或停止機(jī)械通氣后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≤4d，常由抗菌藥敏感病原菌引起。晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≥5d，常由多重耐藥病原菌所致。

(一)HAP診斷
1. 臨床診斷：目前公認(rèn)的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下4項(xiàng)：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱(體溫>38℃)；③血白細(xì)胞增高(>10×10^9/L)或減少(<>10^9/L)，伴或不伴細(xì)胞核左移；④胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的肺部片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。2005年美國(guó)《成人醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)性和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎指南》規(guī)定：以上第4項(xiàng)加上其他任意2項(xiàng)，并排除其他疾病，即可建立肺炎臨床診斷并開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(2級(jí)證據(jù))。2006年中國(guó)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》提出：第4項(xiàng)加上其他任意1項(xiàng)，并排除其他疾病，即可作出肺炎診斷。HAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)除符合肺炎診斷外，還需滿足入院≥48h的時(shí)間條件。

推薦意見：入院≥48h后胸部X線檢查顯示新的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)性陰影，加上膿性痰、發(fā)熱、白細(xì)胞增高或減少3項(xiàng)中的任意l項(xiàng)，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP(A級(jí)推薦)。

2. 病原學(xué)診斷：(1)病原學(xué)標(biāo)本采集時(shí)間：采集下呼吸道標(biāo)本前72h內(nèi)，特別是24h內(nèi)，開始使用或更改抗菌藥物是引起定量培養(yǎng)假陰性結(jié)果的主要原因(2b級(jí)證據(jù))。推薦意見：盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集病原學(xué)標(biāo)本(B級(jí)推薦)。已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，可根據(jù)抗菌藥物血藥谷濃度采集病原學(xué)標(biāo)本(A級(jí)推薦)。(2)病原學(xué)標(biāo)本采集方法：通常采集下呼吸道分泌物進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，并以此確定病原體。以往公認(rèn)的氣管內(nèi)吸出(TBA)標(biāo)本的定量培養(yǎng)診斷閾值是10^6cfu/ml，支氣管肺泡灌洗(BAL)標(biāo)本是10^4或10^5cfu/ml，保護(hù)性毛刷(PSB)是10^3cfu/ml。但TBA(10^6cfu/ml)與BAL(10^4cfu/ml)、PSB(10^3cfu/ml)診斷VAP的一致性較差，當(dāng)診斷閾值降低至10^5cfu/ml時(shí)，診斷一致性提高(2b級(jí)證據(jù))。與病理學(xué)診斷相比，3種方法敏感度和特異度相似(2a級(jí)證據(jù))。推薦意見：任何一種標(biāo)本采集方法均可應(yīng)用，在診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)下優(yōu)選BAL(10^4或10^5cfu/ml)或PSB(10^3cfu/ml)，若選用氣管內(nèi)吸出物，可將診斷閾值降低(10^5 cfu/ml)(B級(jí)推薦)。(3)病原學(xué)標(biāo)本處理方法：BAL標(biāo)本革蘭染色可快速指導(dǎo)是否應(yīng)用抗菌藥物和選擇哪一類抗菌藥物(2b級(jí)證據(jù))，其敏感度為44％-90％，特異度為49％-100％(2a級(jí)證據(jù))，但與BAL定量培養(yǎng)比較易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，特別在病原體為銅綠假單胞菌時(shí)(2b級(jí)證據(jù))。推薦意見：通常采取定量培養(yǎng)方法確定病原體(A級(jí)推薦)。BAL標(biāo)本革蘭染色方法可快速判斷病原體類別，故可作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的參考(B級(jí)推薦)。

3. 影像學(xué)診斷：胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變時(shí)提示肺炎(2a級(jí)證據(jù))。HAP與其他疾病(急性肺損傷、左心室衰竭、誤吸、肺泡出血等)的胸部X線檢查有相似之處，故不能僅以此確定診斷。當(dāng)胸部X線檢查顯示不理想或表現(xiàn)復(fù)雜以及對(duì)治療反應(yīng)不佳時(shí)，可行胸部CT檢查。

推薦意見：懷疑HAP時(shí)，建議常規(guī)胸部x線檢查(A級(jí)推薦)。必要時(shí)增加胸部CT檢查(A級(jí)推薦)。

(二)HAP治療

1. 抗菌藥物治療：(1)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：抗菌藥物延遲治療(符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但≥24h才開始抗菌藥物治療)是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(2b級(jí)證據(jù))。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇主要根據(jù)患者HAP類型(早發(fā)型或晚發(fā)型)、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、所在區(qū)域病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者自身狀況(合并疾病、并發(fā)癥、過(guò)敏史等)。早發(fā)型無(wú)多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和抗菌藥物敏感革蘭陰性桿菌等，可選擇的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物有頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、厄他培南；早發(fā)型有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP和晚發(fā)型HAP的常見病原體為多重耐藥菌，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇應(yīng)注意聯(lián)合用藥，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，還需聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)：早發(fā)型有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP應(yīng)按晚發(fā)型HAP選擇抗菌藥物(2b級(jí)證據(jù))。晚發(fā)型VAP患者的抗菌藥物短療程(8d)方案與長(zhǎng)療程(15d)方案比較，病死率、再感染率、28d內(nèi)脫離機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且復(fù)發(fā)感染患者的多重耐藥菌比例更低(1b級(jí)證據(jù))。推薦意見：盡早(符合診斷24h內(nèi))開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(B級(jí)推薦)，并須根據(jù)HAP類型、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、區(qū)域監(jiān)測(cè)的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物(A級(jí)推薦)。病原體(不包括銅綠假單胞菌)對(duì)抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時(shí)，VAP治療療程應(yīng)為7-8d(A級(jí)推薦)。(2)針對(duì)性抗菌藥物治療：須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療48-72h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5-7d須再次評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療48-72h病情無(wú)改善患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。①銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌的亞胺培南臨床治愈率為45.2％，病原菌清除率47.6％，38.7％的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥(1a級(jí)證據(jù))。因此，聯(lián)合用藥成為更加合理的選擇，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)；若對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，還可選擇多黏菌素B或黏菌素聯(lián)合環(huán)丙沙星。推薦意見：針對(duì)銅綠假單胞菌可選擇聯(lián)合治療方案(A級(jí)推薦)，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(B級(jí)推薦)。②不動(dòng)桿菌：亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、黏菌素、多黏菌素B均可針對(duì)不動(dòng)桿菌屬進(jìn)行治療。推薦意見：針對(duì)不動(dòng)桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B級(jí)推薦)。③肺炎克雷伯菌和腸桿菌(ESBL+)：碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)可作為ESBL+的選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對(duì)ESBL+的敏感性高(2b級(jí)證據(jù))，抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮-舒巴坦(2b級(jí)證據(jù))，故哌拉西林-他唑巴坦是另一可選擇藥物。推薦意見：針對(duì)ESBL+可選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或哌拉西林-他唑巴坦等(B級(jí)推薦)。④耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：萬(wàn)古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似(1a級(jí)證據(jù))。2011年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)建議選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，療程7-21d。推薦意見：針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(A級(jí)推薦)。(3)單藥治療與聯(lián)合藥物治療：聯(lián)合用藥與單藥治療的療效相似，但毒性反應(yīng)比率增高(1a級(jí)證據(jù))。病原菌為假單胞菌、不動(dòng)桿菌、耐藥G-腸桿菌時(shí)，初始抗菌藥物聯(lián)合用藥比單藥治療合理率高，病原菌清除率高，但病死率無(wú)差異(1b級(jí)證據(jù))。推薦意見：通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動(dòng)桿菌和G-腸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥(A級(jí)推薦)。(4)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP藥物治療特殊性：部分抗菌藥物可能存在神經(jīng)毒性。頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類可引起精神障礙。頭孢菌素類和氨基糖苷類可引發(fā)急性腦病。頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、單酰胺菌素類可引發(fā)癲癇發(fā)作，特別是大劑量使用時(shí)。氨基糖苷類、四環(huán)素類、黏菌素類可加重肌無(wú)力。推薦意見：神經(jīng)疾病并發(fā)HAP時(shí)，須慎重選擇抗菌藥物，避免嚴(yán)重神經(jīng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生(A級(jí)推薦)。

2. 其他治療：(1)胸部物理治療：包括常規(guī)胸部物理治療(翻身、扣背、吸痰、體位引流、振動(dòng)排痰等)的多種方法用于HAP治療時(shí)并未使患者獲益(1b級(jí)證據(jù))，而用于預(yù)防時(shí)可使VAP發(fā)生率顯著下降(1b級(jí)證據(jù))。支氣管鏡吸痰、痰痂清除和支氣管肺泡灌洗可顯著縮短肺部感染治愈時(shí)間(3b級(jí)證據(jù))，但也可加重顱內(nèi)壓增高程度(4級(jí)證據(jù))。推薦意見：神經(jīng)疾病伴HAP患者推薦常規(guī)胸部物理治療(A級(jí)推薦)，但顱內(nèi)壓增高時(shí)，胸部物理治療須慎重選擇(A級(jí)推薦)。(2)糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療HAP的證據(jù)尚不充分。2010年一項(xiàng)針對(duì)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和重癥肺炎患者的Meta分析(12個(gè)RCT)顯示：發(fā)病14d內(nèi)小劑量糖皮質(zhì)激素可降低病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間和減少機(jī)械通氣時(shí)間，而更大劑量糖皮質(zhì)激素并不獲益(1a級(jí)證據(jù))。推薦意見：針對(duì)重癥HAP應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的證據(jù)不充分，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用(A級(jí)推薦)。