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臨床上暈厥的患者并不少見，其中有1/3是找不到原因的，這個(gè)暈厥的元兇能被揪出嗎？ 講者 | 田穎 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán) 整理 | 光啊 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 病例簡(jiǎn)介 主訴：老年男性，65歲，主因“反復(fù)暈厥發(fā)作2年半，再發(fā)伴加重20天”入院。既往有高血壓、糖尿病、膽囊切除術(shù)病史。 暈厥史：2014年9月，散步時(shí)突發(fā)暈厥，跌倒后上臂擦傷，10秒后意識(shí)恢復(fù)，就診于神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“供血不足”，未行特殊診治；2015年1月、2月、5月先后發(fā)作多次暈厥，性質(zhì)同前。 2016年6月社區(qū)查心電圖示房顫，無(wú)自覺癥狀，未行特殊診治；2016年8月多次發(fā)作暈厥急診就診，8月24日于外院行房顫射頻消融術(shù)。 術(shù)后2017年3月再發(fā)暈厥，近20天暈厥頻繁發(fā)作，甚至一天內(nèi)發(fā)作數(shù)次，性質(zhì)同前，常自測(cè)脈搏不齊。患者因暈厥發(fā)作頻繁，減少活動(dòng)，來(lái)我院就診。 入院后查體：血壓134/89 mmHg，心率137 bpm，心律齊，無(wú)其他明顯異常體征。 入院診斷：暈厥原因待查，心律失常（陣發(fā)性房顫、心臟射頻消融術(shù)后），高血壓3級(jí)極高危組，2型糖尿病，膽囊切除術(shù)后。 患者反復(fù)暈厥，不免要問這是什么原因呢？我們先來(lái)了解下暈厥的分類。 暈厥額的分類圖 一 暈厥是否因長(zhǎng)間歇引起呢？ 這位患者有何特征呢？首先，他是老年人；其次，暈厥無(wú)明顯誘因，與體位、環(huán)境、情緒、活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系；第三，以短暫性意識(shí)喪失為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯伴隨癥狀。看起來(lái)與一過性心源性暈厥相似，但沒有證據(jù)。 患者曾在2016年6月查心電圖和12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），但并未捕捉到房顫。同年8月多次發(fā)作暈厥急診就診，8月24日于外院行房顫射頻消融術(shù)， Holter顯示如下：竇性心律、房性早搏、部分時(shí)間段下壁導(dǎo)聯(lián)和V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。術(shù)后2天，Holter顯示是：竇性心動(dòng)過緩、短陣房性心動(dòng)過速。 2016年11月患者再次行Holter檢查，顯示：陣發(fā)性心房撲動(dòng)、短陣房性心動(dòng)過速、R-R間期最長(zhǎng)3.1秒14次以上。 2017年3月再發(fā)暈厥，Holter檢查，提示：R-R間期最長(zhǎng)4.2秒；圖片最下面顯示：心跳很快，在房顫或房速終止后，有很長(zhǎng)間歇，然后恢復(fù)竇性心律。 2017年3月Holter檢查結(jié)果 從以上可推測(cè)，患者應(yīng)該是房顫終止后長(zhǎng)間歇，并非血管迷走性或直立性暈厥等。這樣的患者需要如何處理？射頻消融還是起搏器？通常房顫消失后無(wú)需安置起搏器，但要如何保證房顫不復(fù)發(fā)呢？到這里，我們就需要了解另一個(gè)疾病--快慢綜合征。 二 快慢綜合征（TBS） TBS是指平時(shí)心律及竇房結(jié)功能正常，在快速心律失常終止、恢復(fù)竇性心律之前出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶黑曚、暈厥，甚至猝死。常見于年輕患者，常規(guī)心電圖多正常，無(wú)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停博等證據(jù)。 快速心律失常主要見于房速、房撲、房顫、預(yù)激綜合征和陣發(fā)室上速等，室性心律失常較少，在陣發(fā)性房顫中最為多見。平常為無(wú)癥狀的間歇快速心律失常，也可在發(fā)生房顫合并預(yù)激或陣發(fā)性室上速后因竇房結(jié)和（或）房室結(jié)發(fā)生一過性抑制，就像患者房顫時(shí)竇房結(jié)處于休息狀態(tài)，房顫突然終止，但竇房結(jié)還沒恢復(fù)“工作”，繼而引起竇性停博。事后檢查竇房結(jié)沒有病變，運(yùn)動(dòng)后心率會(huì)增加。 三 TBS作用機(jī)制 TBS是如何形成的呢？房顫等快速室上性心律失常導(dǎo)致竇房結(jié)發(fā)生功能性障礙，進(jìn)而出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期。房顫對(duì)竇房結(jié)的影響表現(xiàn)為竇房結(jié)自律性下降，可能機(jī)制是： 1. 房顫時(shí)快速的心房率引起心房肌局部乙酰膽堿增多并蓄積，增加了竇房結(jié)P細(xì)胞K+外流，進(jìn)而導(dǎo)致竇房結(jié)P細(xì)胞自律性下降； 2. 快速的心房率對(duì)竇房結(jié)P細(xì)胞自律性有直接抑制作用，快速的心室率會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈供血不足； 3. 長(zhǎng)時(shí)間快速心房起搏可導(dǎo)致心房的電重構(gòu)，心房的電重構(gòu)同時(shí)延伸到竇房結(jié)可導(dǎo)致竇房結(jié)重構(gòu)，繼而影響竇房結(jié)功能。 另一種可能是房顫導(dǎo)致原本正常的房室結(jié)發(fā)生傳導(dǎo)功能障礙。還有一種可能，患者房顫最初發(fā)生時(shí)心室率較快，隨著房顫的持續(xù)，心室率逐漸下降而變?yōu)榫徛氖衣实姆款?，提示房室結(jié)傳導(dǎo)功能已受到房顫的明顯影響。 四 如何治療？ 房顫對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)存在不良影響，在動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，房顫伴有長(zhǎng)PR間期是一種常見現(xiàn)象，其中以非病理性傳導(dǎo)功能障礙居多。對(duì)于非病理性竇房結(jié)和房室結(jié)功能障礙的房顫，如果合并長(zhǎng)RR間期，首選治療射頻消融而非植入起搏器。如何判斷患者是病理性或非病理性呢？ 房顫伴非病理性房室傳導(dǎo)功能障礙有以下特征： 1. 有使用控制心室率的藥物史； 2. 24h總體心率分布正常，平均心率在正常范圍，活動(dòng)狀態(tài)下的快速心室率與休息狀態(tài)下的心動(dòng)過緩并存，長(zhǎng)RR間期的發(fā)生有明顯的晝夜節(jié)律性，多于夜間休息狀態(tài)出現(xiàn)，于清醒及活動(dòng)狀態(tài)下消失； 3. 這種長(zhǎng)RR間期雖然可達(dá)到4-5s，但一般不伴有心動(dòng)過緩相應(yīng)的臨床癥狀，長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)前后的RR間期存在一定程度的變異，在長(zhǎng)RR間期存在時(shí)如果計(jì)算1min心率并不是不可接受的緩慢； 4. 經(jīng)過一定時(shí)間隨訪，這種長(zhǎng)RR間期的特點(diǎn)沒有明顯變化； 5. 停用或減量控制心室率的藥物后心室率很快恢復(fù)。 此患者診斷為快慢綜合征，非病理性，首選不是安置起搏器，而是射頻消融。手術(shù)檢查上次消融，所有肺靜脈電位均恢復(fù)，于是再次為患者行環(huán)肺靜脈消融治療房顫；為了減少?gòu)?fù)發(fā)，應(yīng)用ATP及肺靜脈口部起搏，來(lái)驗(yàn)證肺靜脈雙向隔離。 術(shù)后一個(gè)月，患者狀態(tài)良好，心電圖遙測(cè)未見房顫及其它心律失常、長(zhǎng)間歇，未再發(fā)暈厥。 五 心得體會(huì) 對(duì)此類患者，Holter篩查有重要意義。即使幾次未發(fā)現(xiàn)異常，也有必要再次監(jiān)測(cè)。對(duì)于房顫伴長(zhǎng)間歇的患者，一定要進(jìn)行竇房結(jié)功能評(píng)估，采取正確的治療術(shù)式，不能馬上為患者安置起搏器。房顫射頻消融術(shù)后，也要采用多種驗(yàn)證方法，提高手術(shù)成功率。 專家介紹 田穎 田穎，醫(yī)學(xué)博士后、副主任醫(yī)師，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人之一。
學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)起搏學(xué)組成員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)會(huì)青年委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律專業(yè)委員會(huì)女醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)委員，《心電圖雜志》編委。
臨床專長(zhǎng)：主要從事起搏電生理方面的工作，擅長(zhǎng)復(fù)雜心律失常的介入治療，尤其是起搏器、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器以及心臟再同步治療器械植入，曾為年齡超過100歲的“心動(dòng)過緩”患者行起搏器植入，同時(shí)進(jìn)行房顫、室早、室速、室上速等快速心律失常的射頻消融治療。獲得國(guó)家自然基金2項(xiàng)，博士后基金1項(xiàng)、省級(jí)基金2項(xiàng)以及北京市衛(wèi)生局學(xué)科骨干計(jì)劃資助。兩次赴法國(guó)波爾多Haut-Leveque心臟病醫(yī)院學(xué)習(xí)。 注：本文整理自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院田穎教授的演講，她同時(shí)是哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人之一。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)是國(guó)內(nèi)心臟病領(lǐng)域第一支醫(yī)生集團(tuán)，也是目前國(guó)內(nèi)?？茖?shí)力最強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)之一。集團(tuán)專家原創(chuàng)了很多心臟相關(guān)講座視頻，涵蓋心電圖，查房，典型病例，心血管病常用藥，心律故事等諸多熱門學(xué)習(xí)內(nèi)容，獲得許多同道的推薦與稱贊?，F(xiàn)有的視頻專題包括：“鵬”然心動(dòng)|劉興鵬大夫心電圖時(shí)間；“田”言心語(yǔ)|田穎大夫心臟查房時(shí)間；“吉”言藥語(yǔ)|王吉云大夫心血管用藥時(shí)間；“施”展心法|施海峰大夫心律故事時(shí)間；暢“譚”心事|譚琛大夫典型病例時(shí)間；講“述”心聲|李述峰大夫心律答疑時(shí)間；“梅”式心經(jīng)|梅舉大夫心臟外科時(shí)間等，均在醫(yī)生站可觀看！ |
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