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病歷簡(jiǎn)介 患者林某，女，47歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短1年，加重1月”入院，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。患者自訴于1年前起活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短等不適，伴有乏力，與進(jìn)食、改變體位、情緒異常等無(wú)明顯關(guān)系，快速活動(dòng)后發(fā)作，休息后可緩解，每次持續(xù)10-30 分鐘不等，無(wú)胸痛、頭暈、頭痛、黑曚，無(wú)肢體感覺(jué)活動(dòng)功能障礙。 患者于2016年3月、2016年12月分別行Holter檢查，均提示竇性心動(dòng)過(guò)緩。近1月來(lái)患者自覺(jué)活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀較前加重，影響生活質(zhì)量，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。 復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩心率47 次/分；Holter檢查示，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，總心搏63572 次，平均心率43 次/分，最大心率74 次/分，最小心率32 次/分。 圖1：患者入院時(shí)心電圖 圖2：患者入院后Holter檢查結(jié)果 患者的初步診斷也該明了——“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”，給予其行起搏器治療后，癥狀明顯緩解。 圖 3：患者行起搏器術(shù)后心電圖 那么，問(wèn)題來(lái)了！病態(tài)竇房結(jié)綜合癥就是心跳慢嗎？心跳慢就要裝起搏器嗎？（這都不一定呦?。?/span> 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性改變，導(dǎo)致起搏和(或)傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有腦、心、腎等重要臟器供血不足的一組綜合征。 1. 重要臟器供血不足主要表現(xiàn) ① 腦：頭暈、嗜睡、記憶力減退、易激惹等，嚴(yán)重者可有反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、黑矇或暈厥，甚至發(fā)生阿－斯綜合征或猝死；② 心臟：胸悶、心悸、心絞痛、心力衰竭；③ 腎臟 ；少尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥；④ 胃腸道:食欲下降、胃腸道不適；⑤ 骨骼肌 ：肌肉酸痛、無(wú)力。 2. 按照病變部位及心電圖表現(xiàn)的不同，病態(tài)竇房結(jié)綜合征可分為四型 · A型(經(jīng)典病竇) 主要病變局限在竇房結(jié)，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏和或傳導(dǎo)功能障礙。① 顯著而持久的竇緩；② 竇性停搏；③竇房阻滯。 · B型(慢－快綜合征) 病變同時(shí)累及竇房結(jié)和心房或結(jié)周區(qū)(主要為纖維化或變性)?？梢鸶]房結(jié)以外的心房組織電生理特性改變(興奮性相對(duì)增高)。以竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢心律失常為基礎(chǔ)； 伴有以陣發(fā)性房顫為最常見(jiàn)的房性快速心律失常。 · C型(快－慢綜合征) 是陣發(fā)性快速心房激動(dòng)對(duì)竇房結(jié)功能影響引起繼發(fā)性竇房結(jié)功能不全。 平時(shí)不伴有癥狀性竇緩和竇停，有頻發(fā)房早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫等快速房性心律失常；在心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)記錄到與癥狀( 頭暈、黑朦、暈厥等) 相關(guān)的竇停、竇房阻滯、竇緩等； 不發(fā)作時(shí)竇律偏慢，電生理檢查竇房結(jié)功能正常；快速房性心律失常根治后，慢心律失常和癥狀不再出現(xiàn)。 · D型(雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變) 雙結(jié)病變指竇房結(jié)和房室結(jié)同時(shí)受累及，全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是指心臟的全傳導(dǎo)系統(tǒng)均受累及。 除有以竇性心動(dòng)過(guò)緩為主的心律失常外，還伴有房室交界區(qū)起搏或傳導(dǎo)功能障礙，在竇性心律不能按時(shí)出現(xiàn)時(shí)，房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律明顯延遲出現(xiàn)(逸搏間期＞2 s，逸搏頻率＜35 次/分鐘)或者伴有房室交界區(qū)傳出阻滯以及室性逸搏。 全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變則還伴有房?jī)?nèi)或束支阻滯，是出現(xiàn)暈厥、阿－斯綜合征或猝死的主要原因。 所有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥大多數(shù)表現(xiàn)為慢心率，但是也可以表現(xiàn)為頻發(fā)房早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫等快速房性心律失常。 3. 治療 · 病因治療 盡可能明確病因并針對(duì)病因進(jìn)行治療。例如：AMI累及竇房結(jié)動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈明顯狹窄者，可行PCI術(shù)，或應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血；心肌炎則可用能量合劑、大劑量維生素C靜脈滴注或靜注； 某些藥物影響、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等，都可通過(guò)糾正病因使竇房結(jié)功能恢復(fù)。 · 藥物治療 輕度竇緩或竇房結(jié)功能異常，而次級(jí)起搏點(diǎn)逸搏功能良好、癥狀不明顯者，定期隨診，不需特殊治療;對(duì)于有癥狀的患者，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可應(yīng)用提高心率的藥物( 阿托品、異丙腎上腺素、環(huán)磷酸腺苷葡甲胺、氨茶堿等)，改善臨床癥狀和維持心臟供血功能，預(yù)防阿一斯綜合征。 但應(yīng)注意治療緩慢性心律失常的藥物如異丙腎上腺素及阿托品等，?？烧T發(fā)快速心律失常，包括快速室性心律失常，且不能作為長(zhǎng)期治療的藥物； 反之治療快速性心律失常的藥物如洋地黃、乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑等?？烧T發(fā)過(guò)緩的心律失常，故在藥物治療中要把握時(shí)機(jī)及控制劑量；在快－慢綜合征人群中，栓塞的發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果，必須考慮抗凝治療。 · 起搏治療 竇房結(jié)功能障礙患者，植入起搏器適應(yīng)證 ： Ⅰ類(絕對(duì)適應(yīng)癥)： ① 竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏；② 因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者；③ 由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。 Ⅱ類(相對(duì)適應(yīng)證)： Ⅱa類：① 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率＜40 次/分鐘，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；② 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。 Ⅱb類：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40 次/分鐘，但癥狀輕微。 Ⅲ類(非適應(yīng)證)： ① 無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者；② 雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起；③ 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。 行起搏器治療主要是看癥狀，比如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員靜息狀態(tài)下心率可能也低于40 次/分，但這樣的心率能夠滿足其正?；顒?dòng)，這就不用治療干預(yù)；再比如普通人靜息狀態(tài)下心率50次/分左右，但這樣的心率狀態(tài)下他出現(xiàn)了胸悶、乏力等不適，那么這就需要治療干預(yù)了，所以心率不是是否治療的絕對(duì)因素。 目前隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療方法的研究又開(kāi)啟了一個(gè)全新的領(lǐng)域——生物起搏。它是利用細(xì)胞分子生物學(xué)及其相關(guān)技術(shù)，對(duì)受損的自律性節(jié)律點(diǎn)或特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)或替代，使心臟的起搏和傳導(dǎo)功能得以恢復(fù)，包括基因生物起搏、細(xì)胞生物起搏和基因工程干細(xì)胞生物起搏等，但目前均還在探究摸索中。 |
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