心動過緩、竇性停搏是最容易被過度檢查、過度診斷和過度治療的心律失常之一。 教科書上規(guī)定:靜息心率的正常范圍一般定義為60-100 次/分,低于60次/分,稱為心動過緩。新的規(guī)定正常靜息心率為50-90次/分,稱為心動過緩。需要指出,這是一個統(tǒng)計學(xué)概念——大多數(shù)普通健康人的24小時內(nèi)大部分時間的平均靜息心率落在這個范內(nèi)。 生理因素是引起竇性心動過緩的最常見原因,如運動員、體力勞動者和老年人等,當(dāng)然,一些嚴(yán)重病理狀態(tài)也可竇性心動過緩,如顱內(nèi)壓增高、甲減、重癥黃疸和血管神經(jīng)源性暈厥等。 竇性停搏是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP 間期顯著長的間期內(nèi)無P 波發(fā)生,或P 波與QRS 波均不出現(xiàn),長的PP 間期與基本的竇性PP 間期無倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏如合并合并其它心律失常,竇性停搏如合并出現(xiàn)黑蒙、短暫意識障礙或暈厥,往往提示心律失常問題比較重,要找心臟專科醫(yī)生評估,以決定治療方案——是否需要植入起搏器。但對部分中青年人夜間出現(xiàn)的竇性停搏,不一定就是心臟問題,也不一定就是起搏器植入的指針。 兩個有趣的現(xiàn)象可說明心率稍微緩慢并非都是壞事、心動過速并非就是好事: 烏龜?shù)膲勖荛L,常常作為長壽的研究模型,一種叫格拉帕哥斯的烏龜壽命可長達(dá)177年,它的每分鐘心跳僅為6次每/分。 小老鼠的平均壽命很短,超過兩年壽命就可用用作老齡模型,小老鼠的平均心率達(dá)到650次/分。 當(dāng)然,哺乳動物的平均壽命隨生活習(xí)性、種屬的不同而大相徑庭,人的心率太低也滿足不了器官和微循環(huán)水平的灌注,但對一生中平均心跳就30億次左右的人類來說,在其它條件相同的前提下,盡管都在正常范圍內(nèi),平均70次/分的心率,沒有理由比平均90次/分的心率差。 正常人的心臟受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的雙重精細(xì)調(diào)節(jié),竇性心律的頻率當(dāng)然也呈生理性周期波動:深夜熟睡時,心率可低于50次/分。 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)是發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩最特異和敏感的常規(guī)檢查手段,亦是臨床上最易于被過度解釋的檢查結(jié)果之一。看到患者Holter上一出現(xiàn)2秒、3秒的間歇,不問間歇發(fā)生的時間、場合,就被告知“裝起搏器,不然,有危險,隨時可能暈倒.......不裝,自己簽字,負(fù)責(zé)?!睂?dǎo)致過度治療——起搏器植入后,要把電極撥除出來,技術(shù)難度是比較大的,所冒的風(fēng)險也是比較大的。 起搏器,是繼支架后最容易過度治療的手段之一。在對起搏器適應(yīng)癥的認(rèn)識上,我們走過許多彎路。最初,竇性停搏2秒以上,是適應(yīng)癥;以后,3秒以上,是適應(yīng)癥;目前,有的指南推薦竇性停搏4秒或5秒以上是適應(yīng)癥。不綜合考慮患者的年齡、危險因素,僅憑Holter上夜間的某幾個竇性心動過緩取其平均值,就勸說患者安起搏器,也是錯誤的。更有甚者,一看到患者有竇性停搏,就不顧臨床背景,對患者說:“不安,心臟隨時可能停止跳動”,更是不負(fù)責(zé)任的說法。 北京某大醫(yī)院接受全國各地因起搏器導(dǎo)線感染而需要冒風(fēng)險撥除電極的患者中,有三分之二患者的起搏器從未工作過。 竇性心動過緩或竇性停搏引起黑曚、眩暈等臨床癥狀,才是起搏器植入的強指針。 夜間陣發(fā)性睡眠呼吸暫停(打呼嚕)是引起中青年人夜間竇性心動過緩、竇性停搏的重要原因之一。需要重視并積極解決這個病因。這個病因解除后,竇性心動過緩或竇性停搏的檢出率當(dāng)然就要大大降低。 甲狀腺功能減退,也是竇性心動過緩的原因之一,甲狀腺素替代治療,可讓患者恢復(fù)正常心率、回歸正常生活。 中青年朋友在Holter過程中夜間出現(xiàn)的竇性心動過緩和竇性停搏,如果沒有黑曚、眩暈等相應(yīng)的臨床癥狀,在決定是否植入起搏器問題上,需要仔細(xì)評估、慎之又慎。 |
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