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臨床上應(yīng)根據(jù)個體動脈粥樣硬化性心血管病危險程度，決定是否啟動藥物降脂治療。 記者 | 蘭蕙 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 《中國成人血脂異常防治指南（2016）》中強(qiáng)調(diào)，血脂異常的治療宗旨是防控動脈粥樣硬化性心血管?。?nbsp;ASCVD ），降低心肌梗死、缺血性腦卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生風(fēng)險。同時推薦，LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。他汀藥物是降脂治療的一線藥物選擇。
根據(jù)中國人群的前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果，理想膽固醇水平是：LDL-C＜ 2.6 mmol/L。而對于已經(jīng)明確的ASCVD患者（極高危），應(yīng)立即啟動降脂藥物治療，至少將其LDL-C降低至 < 1.8="" mmol/l，對治療前l(fā)dl-c="" ≥="" 4.9="" mmol/l、年齡超過40歲的糖尿病且 ldl-c=""> 1.8mmol/L以及男性 ≥ 45歲或女性 ≥ 55歲且吸煙的高血壓患者LDL-C ≥ 2.6 mmol/L（高危），應(yīng)啟動他汀藥物治療，將LDL-C降至 < 1.8="">
在2017東方心臟病學(xué)會議上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科李勇教授為現(xiàn)場觀眾講解《特殊人群血脂異常的管理》。李教授從特殊人群中區(qū)分了7大類患者，介紹各個群體降脂治療的目標(biāo)和常規(guī)治療措施。 一 高血壓人群 高血壓人群高血脂的治療需要使血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)，即：至少BP＜140/90mmHg和LDL-C＜2.6mmol/L。建議及早啟動常規(guī)劑量他汀治療，長期堅(jiān)持降壓和降脂治療。 目前中國罹患高血壓人口數(shù)已經(jīng)高達(dá)3億，只有顯著提高對高血壓患者的血壓和血脂控制率，才能顯著降低ASCVD的發(fā)生。
二 糖尿病人群 糖尿病人群以LDL-C作為首要治療目標(biāo)，治療目標(biāo)為至少將LDL-C降低至 ＜ 2.6 mmol/L；如果治療前LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，仍須啟動降膽固醇治療，將LDL-C降低30%-40%。在治療方面首選用他汀。 高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)時，若TG在1.70-2.25mmol/L之間，建議非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒；當(dāng)TG水平在2.26~5.5mmol/L時，可應(yīng)用貝特類或煙酸類。 三 老年人群 老年人降脂治療同樣獲益，小劑量他?。ㄍ扑]起始劑量）即可安全有效降脂。 但是老年人?；加卸喾N慢性疾病需同時服用多種藥物治療，可能伴有不同程度的肝腎功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。因此起始劑量不宜太大，需要注意隨訪其臨床副作用，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。 四 混合型血脂異常 混合型血脂異常者常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物。 例如高LDL-C伴高甘油三酯（TG）血癥患者，首要的治療目標(biāo)是使LDL-C水平達(dá)標(biāo)，然后根據(jù)TG水平選擇逐漸增加他汀劑量進(jìn)一步降低LDL-C和使非HDL-C達(dá)標(biāo)，或加用另一種降脂藥如貝特類、或煙酸類、或高純度魚油，以降低TG。如果TG ≥ 5.5 mmol/L，則應(yīng)立即啟動降低TG的藥物治療，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)作的可能。
當(dāng)LDL-C已降至其目標(biāo)水平，但TG水平＞ 5.65 mmol/L，可適當(dāng)加用另一種煙酸或貝特以盡快降低TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。 五 慢性腎?。–KD） CKD合并ASCVD患者在可耐受的前提下，應(yīng)接受他汀類治療。CKD不同階段需遵循不同的治療目標(biāo)：輕度CKD患者LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，非HDL-C ＜ 3.4 mmol/L；中重度CKD、CKD合并高血壓、糖尿病或心血管疾病者LDL-C ＜ 1.8 mmol/L，非HDL-C ＜ 2.6 mmol/L。 在治療方面推薦他汀類藥物，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎?。‥SRD）和血透患者，需仔細(xì)評估降膽固醇治療的風(fēng)險和收益，建議藥物選擇和LDL-C目標(biāo)個體化。
六 家族性高膽固醇血癥（FH）
FH是一種遺傳性膽固醇代謝障礙，導(dǎo)致血漿膽固醇（LDL-C）終身升高，是早發(fā)冠心病（心肌梗死或心絞痛）的常見病因。FH臨床表型有純合子型（HoFH）和雜合子型（HeFH）。 若未經(jīng)治療，HeFH患者常常在40歲（男）或50歲（女）后罹患心血管疾病，而HoFH則多于幼童時期就發(fā)作嚴(yán)重心血管疾病，其青年時期心血管死亡率較非FH患者增高100倍以上。因此需要早期發(fā)現(xiàn)FH患者。 篩查FH的NLA專家共識、ESC指南中建議診斷標(biāo)準(zhǔn)為： · 疑診HoFH：成年人LDL-C ≥ 13 mmol/L，兒童LDL-C ≥ 11 mmol/L。 · 疑診HeFH：成人TC ≥ 7.5 mmol/L，或未經(jīng)治療的LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；兒童TC≥ 6.7 mmol/L，或未經(jīng)治療的LDL-C 4.0 mmol/L。
FH患者如何進(jìn)行早期治療呢？ FH患者從青少年起即應(yīng)開始長期堅(jiān)持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險。其調(diào)脂治療的目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同。LDL受體低下的患者接受他汀類治療后LDL-C可降低25%，而無受體的患者僅降低15%。因此FH患者常需要2種或更多降膽固醇藥物的聯(lián)合治療，如他汀+依折麥布，或者他汀+PCSK9抑制劑。
七 ACS或PCI圍手術(shù)期 ACS或處于PCI圍手術(shù)期，無論患者的基線TC或LDL-C值是多少，若無禁忌證住院后立即或24小時內(nèi)啟動他汀藥物治療，使LDL-C至少降至＜1.8 mmol/L，或在原有基線上降低40%。應(yīng)常規(guī)劑量他汀起始，無需大劑量他汀負(fù)荷劑量，但是需長期堅(jiān)持治療，維持LDL-C＜1.8 mmol/L。 關(guān)于會議： 2017年5月25-28日，“第十一屆東方心臟病學(xué)會議”在上海世博中心召開，會議學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋心血管疾病預(yù)防、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、肺循環(huán)疾病、心血管病影像、血栓相關(guān)病、心臟康復(fù)、精準(zhǔn)與再生醫(yī)學(xué)、心血管護(hù)理等領(lǐng)域。 東方會力求多角度探討心血管病領(lǐng)域現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，大會注重基層需求，注重中青年骨干開展跨學(xué)科和跨地區(qū)聯(lián)合研究，為心血管同仁間切磋技藝、百家爭鳴提供廣泛交流的平臺。《醫(yī)學(xué)界》東方會報道組將持續(xù)為您帶來會議最新熱點(diǎn)報道，敬請期待！ |
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