一年一度的歐洲心臟病學會（ESC）2019年會在法國巴黎召開，大家翹首以盼的新一版血脂指南（以下簡稱“新指南”）于2019年9月1日在大會上公布。新指南較2016版在內(nèi)容上新增了相關章節(jié)及觀點更新（表1），同時將與2016版指南不同之處以對比的形式呈現(xiàn)給大家（表2），讓讀者一目了然。新指南還在文末總結了10項核心觀點，便于臨床醫(yī)生快速掌握和更好地進行臨床應用。值得肯定的是新指南還列出了18項待完善之證據(jù)，為心血管研究人員未來進行血脂領域研究指明了方向。在新指南發(fā)布之際筆者對上述內(nèi)容進行了簡單梳理，與大家分享。

表1　新增推薦

表2  2019年新指南與2016版指南對比——推薦的變化

首先，新指南增加了新的章節(jié)聚焦于非侵入性心血管影像學在總體CVD風險分類中的應用，為推薦的血脂干預治療提供參考。另外，本指南提供了血脂和脂蛋白的生物學和生理學的相關數(shù)據(jù)，以及它們在病理生理學中的作用。觀察性研究、隨機對照試驗和遺傳學（孟德爾隨機化）新的研究證據(jù)明確表明LDL-C在ASCVD的發(fā)展中具有因果效應，并提出了TGs和HDL對ASCVD風險作用的最新證據(jù)。而且新指南增加了新章節(jié)介紹新的血脂干預手段，以及降低LDL-C、TGs和Lp（a）的新方法，并專列章節(jié)討論了極高危患者中炎癥相關的風險，以及炎癥作為一個治療目標在降低ASCVD風險中可能的作用。

（1）在不同心血管風險類別中，強調(diào)更高強度的降LDL-C治療：包括對于極高?；颊叩亩夘A防，推薦LDL-C較基線水平降幅＞50%，以及LDL-C＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）。對于接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療，且2年內(nèi)發(fā)生第二次血管事件的ASCVD患者（未必與第一次事件類型相同），可考慮將LDL-C＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dl）作為靶目標。在一級預防中，對于極高危但未合并FH的人群，推薦LDL-C較基線水平降幅＞50%，以及將LDL-C＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）。對于極高危個體（有另一個風險因素但未患ASCVD），在一級預防中應考慮同樣的降低LDL-C的目標。對于高危患者，推薦LDL-C較基線水平降幅>50%，以及LDL-C＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl）。對于中危人群，應考慮將LDL-C＜2.6 mmol/L（＜100 mg/dl）作為靶目標。對于低危人群，應考慮將LDL-C＜3.0 mmol/L（＜116 mg/dl）作為靶目標?；趯ΜF(xiàn)有關于降脂治療帶來心血管風險獲益證據(jù)的綜合，進行了修訂的基本原理，不同心血管風險類別中的LDL-C靶目標的討論。

（2）有關降LDL-C的藥理學策略：降低LDL-C的藥理學策略部分強調(diào)了LDL-C絕對降低（由治療前LDL-C水平和藥物的LDL-C降低效果決定）決定了相對風險降低的概念，其反過來又根據(jù)基線心血管風險定義了單個患者心血管風險的絕對降低。

（3）有關FH患者的風險分類：FH和ASCVD患者，或另一個主要的風險因素，被歸為極高危，已知患ASCVD而無其它危險因素的人群歸為高危，相應地定義了推薦的治療目標。

（4）有關他汀類藥物的相關不良反應：本指南強調(diào)了正式的他汀相關肌病與所謂的他汀相關肌肉癥狀之間的區(qū)別，基于新的相關證據(jù)，對RCT研究與觀察性研究中報告的他汀相關肌肉癥狀發(fā)生頻率的不一致進行了批判性的討論。

（5）有關PCSK9抑制劑：本指南呈現(xiàn)了PCSK9抑制劑的最新研究結果，并對其臨床應用提出了更新的建議。

（6）有關成本效益：鑒于他汀類藥物，依折麥布和/或PCSK9抑制劑的非專利產(chǎn)品的可獲得性發(fā)生了變化，對血脂干預措施的成本效益問題進行了更新。

　?。?）膽固醇與風險：前瞻性研究、隨機試驗和孟德爾隨機研究均表明，LDL-C升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的原因。在整個LDL-C水平的范圍內(nèi)，“越低越好”，沒有更低的閾值，至少下降到1 mmol/L。降低LDL-C對已接受降LDL-C治療的位于或低于平均水平的患者可能產(chǎn)生有價值益處。通過降低LDL-C（如用他汀、依折麥布或PCSK9抑制劑）來實現(xiàn)的ASCVD風險的比例降低取決于LDL-C的絕對降低幅度，LDL-C濃度每下降1 mmol/L，ASCVD風減少1/5。

　　（2）PCSK9抑制劑：大型試驗已經(jīng)表明，在他汀類藥物治療基礎上應用PCSK9抑制劑，可以進一步降低ASCVD風險，ASCVD風險最高的患者，PCSK9抑制劑的使用可能會受到限制。

　?。?）使用心臟成像進行風險評估：CAC評分（冠狀動脈鈣化積分）與CT一起使用可能有助于對中度ASCVD患者評估治療效果。對于僅生活方式干預達不到LDL-C目標濃度的患者來說，CAC評分可協(xié)助討論治療策略。在進行降LDL-C治療時，超聲評估動脈血栓情況是否有意義。

　　（4）應用ApoB進行危險分層：對于動脈粥樣硬化脂蛋白濃度異常患者，ApoB可能效果更好，因此應用ApoB尤其有助于對以下患者進行風險評估，包括高TG、糖尿病、肥胖，極低LDL-C等可能低估LDL-C負擔的情況。

　?。?）應用Lp（a）進行危險分層：間斷檢測Lp（a）可能有助于識別遺傳性Lp(a)極高水平的人，這些人可能具有終身嚴重的ASCVD風險。而且，它可能有助于對高風險ASCVD患者及有早發(fā)心血管疾病家族史的患者進行進一步風險分層，同時可有助于對那些危險分層處于臨界值的患者進行治療決策。

　?。?）強化治療目標：確保對極高危患者的治療能夠達到盡可能最大的LDL-C降幅。通過給極高危患者設置最小LDL-C降幅百分比50%和絕對LDL-C治療目標＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）,對高?；颊咴O置＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl），建議對伴有ASCVD或其他重要危險因素的FH患者按照極高危治療，反之為高危。

　　（7）新近急性冠脈綜合癥（ACS）患者治療：一項新的隨機試驗支持強化降LDL-C治療對極高危ACS（心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛）患者有效。4～6周最高耐受劑量他汀和依折麥布后仍無法達到特定LDL-C目標水平，建議加用PCSK9抑制劑。

　?。?）低LDL-C濃度的安全性，其負面效果至今未知（如＜1 mmol/L，即40 mg/dl時）。

　?。?）他汀不耐受性的管理：盡管他汀類藥物極少造成嚴重肌肉損傷（肌病或肌溶解），普遍認為他汀類藥物會造成不是很嚴重的肌肉癥狀。臨床實踐者經(jīng)常遇到他汀不耐受的情況而且很難處理。然而，安慰劑對照隨機試驗已很明確顯示真正的他汀不耐受很少發(fā)生。此外，在大部分有ASCVD風險患者應用他?。ɡ绺淖兎N類或減少劑量）是普遍適用的。

　?。?0）老年人他汀類藥物治療：一組隨機試驗的Meta分析證實他汀類藥物的療效取決于LDL-C濃度的絕對下降幅度以及基線ASCVD風險，并且獨立于所有已知的包括年齡等危險因素。因此該依據(jù)估計的風險水平和基線LDL-C在老年患者身上施行他汀類藥物治療，雖然還得考慮患者的健康水平和藥物相互作用的風險。他汀類藥物療效在75歲以上患者身上更不明確，尤其一級預防。如存在嚴重的腎損害和/或潛在藥物相互作用，則應從低劑量開始使用，然后繼續(xù)加量至LDL-C達標。