作者 | 范則楊

來源 | 醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

如今，MRI對于診斷肝臟占位起著至關(guān)重要的作用，它沒有電離輻射、診斷準(zhǔn)確性較高。本文介紹肝臟目前常用MR序列和典型肝臟MR良性、惡性占位征象。

本文目錄（建議閱讀時(shí)間：20分鐘，快速閱讀只看紅字只需5分鐘）

MR序列介紹

包括同反相位T1WI，壓脂/非壓脂T2WI，平掃及增強(qiáng)T1WI，增強(qiáng)掃描包括動(dòng)脈期，門靜脈期，平衡期，肝膽期（使用肝細(xì)胞特異對比劑）。

本文的圖像按照如下序列排序：

常見良性占位MRI

1. 肝血管瘤：

肝血管瘤為間充質(zhì)細(xì)胞來源的良性腫瘤，常發(fā)生于40-50歲女性，大的血管瘤可出現(xiàn)破裂、出血、壓迫周圍組織。通常，肝血管瘤T2WI呈中高信號，T1WI低信號。增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)狀或不連續(xù)的邊緣強(qiáng)化，延遲、漸進(jìn)地向中心填充，持續(xù)延遲強(qiáng)化，與肝血管相似。大的肝血管瘤可見中心壞死。要注意的是，小血管瘤可能在動(dòng)脈期快速強(qiáng)化，但一定不比肝臟對比劑流出快（washout）。

圖 1  肝血管瘤  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝右葉可見分葉狀占位（箭頭），T1WI明顯低信號（A、B、D），T2WI明顯高信號（C），病灶可見邊緣不連續(xù)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（E），延遲現(xiàn)象更加明顯（F、G），可見對比劑向中心填充。由于肝血管瘤內(nèi)缺乏肝臟細(xì)胞，使用肝細(xì)胞特異的對比劑，肝血管瘤在肝膽期呈低信號（H）。

血管瘤是常見的良性病變，T2中高信號，邊緣結(jié)節(jié)狀不連續(xù)的強(qiáng)化、對比劑滯留都是提示血管瘤的證據(jù)。但需要注意，如使用肝細(xì)胞特異對比劑時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)對比劑流出的假象。

2. 局灶結(jié)節(jié)性增生（FNH）：

FNH為肝細(xì)胞不規(guī)則增生，可伴中心壞死，好發(fā)于年輕女性。MR診斷FN準(zhǔn)確率較高。平掃很難區(qū)分含肝細(xì)胞的FNH與正常肝組織，T1WI呈等信號，T2WI可輕度高信號。中心的壞死T1WI可為低信號，T2WI為中高信號。增強(qiáng)后，動(dòng)脈期為均勻強(qiáng)化，門脈期與肝實(shí)質(zhì)等信號，中心壞死可見延遲強(qiáng)化。FNH不出現(xiàn)對比劑快速流出（washout）。

圖 2  FNH  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝左葉可見病灶（A-H白箭頭），T1WI與周圍肝組織信號相等（A、B、D）,T2WI也與周圍肝組織一致（C）。FNH可見動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化（E），門脈期及平衡期與周圍肝實(shí)質(zhì)信號相同（F、G）。在延遲期可見中央壞死（G）。在肝膽期，病灶內(nèi)可見對比劑進(jìn)入（H），但中央壞死缺乏肝細(xì)胞，不吸收對比劑，呈低信號（黑箭頭）。

3. 肝腺瘤（HCA）

肝腺瘤為少見良性腫瘤，好發(fā)于口服雌激素患者，肝腺瘤為分化良好的肝細(xì)胞單克隆增殖，病灶內(nèi)缺乏門脈和膽管成分。肝腺瘤T2WI輕度/中度高信號，動(dòng)脈期強(qiáng)化。病理上分為3型，有時(shí)不同分型有不同影像學(xué)特點(diǎn)：1.炎性型，T2WI可見邊緣明顯高信號，增強(qiáng)掃描可見延遲強(qiáng)化。2.HNF-1α激活型HCA可見彌漫脂肪成分，即T1WI高信號，反相位信號減低。3.β鏈蛋白激活型，邊緣不清不規(guī)則，T2WI高信號，該型有惡性轉(zhuǎn)化傾向。

肝腺瘤與FNH有時(shí)不易區(qū)分，但肝腺瘤內(nèi)一般無壞死，使用肝細(xì)胞特異性對比劑有助于鑒別，F(xiàn)NH可見攝取對比劑，但HCA一般不攝取。

圖 3 肝腺瘤  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。（非肝硬化患者）肝左葉和尾葉可見2枚結(jié)節(jié)（A-G），反相位可見輕度信號減低（B），代表脂肪成分很少。病灶可見T2WI輕度高信號（C），增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化（E），隨后可見對比劑流出（F、G），在肝膽期，使用肝特異性對比劑為低信號，可除外FNH。

4. 囊性病變

囊性病灶很常見，最重要的是區(qū)分惡性伴囊變（如轉(zhuǎn)移、肝細(xì)胞癌）。囊腫可大致分為單純囊腫和復(fù)雜囊腫。單純囊腫的鑒別診斷包括錯(cuò)構(gòu)瘤、前腸原囊腫、Caroli病、成人多囊肝。良性囊腫常表現(xiàn)為均勻T1WI低信號，T2WI顯著高信號（圖4）。增強(qiáng)后邊緣清楚，無強(qiáng)化。血管平滑肌脂肪瘤常＜1.5cm，圓形或不規(guī)則，由于擠壓肝實(shí)質(zhì)，邊緣有時(shí)可見強(qiáng)化（圖5）。Caroli病可見囊性病灶與膽管相連。

感染性囊性病變主要為肝膿腫和包蟲病。肝膿腫為厚壁囊性灶，T1WI低信號，T2WI高信號，囊壁逐漸強(qiáng)化。周圍肝實(shí)質(zhì)也可見T2高信號（水腫），由于炎性反應(yīng)，病灶周圍動(dòng)脈期也可強(qiáng)化。包蟲病是絳蟲感染導(dǎo)致的，T2WI的子囊和分隔是典型特征。T1WI通常低信號，病灶邊緣鈣化和纖維成分在T1WI、T2WI呈低信號。囊壁和內(nèi)部分隔也可見強(qiáng)化。

圖 4  肝囊腫  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝右葉可見邊界清晰的結(jié)節(jié)，T1WI顯著低信號（A、B、D），T2WI結(jié)節(jié)明顯高信號（C）。增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化（E-H）。因此診斷為肝單純囊腫。

圖 5  多發(fā)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（von Meyenburg綜合征）  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝臟可見多發(fā)彌漫邊界清楚的病變，均＜1.5cm，T1WI為低信號（A、B、D），T2WI為高信號（C），增強(qiáng)無強(qiáng)化（E-G）。有時(shí)因病變擠壓周圍肝臟，可見病變周邊輕度強(qiáng)化。

圖 6  肝膿腫  GRE T1-WI (A), 壓脂F(xiàn)SE T2WI (B), T1-WI 強(qiáng)化動(dòng)脈期（C），門靜脈期（D）。肝右葉厚壁圓形病灶（A-D白箭頭），可見氣液平面（A-D黑箭頭），周圍可見明顯水腫，即T1WI低信號（A），T2WI高信號（B），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（C、D），提示活動(dòng)性炎癥。

常見惡性占位MRI

1.肝細(xì)胞癌（HCC）

對于慢性肝臟疾病患者，再生結(jié)節(jié)RN，發(fā)育不良結(jié)節(jié)DN，均常見。RN、DN在平掃、增強(qiáng)與肝實(shí)質(zhì)背景信號類似，如果病灶動(dòng)脈期高強(qiáng)化，沒有對比劑流出（washout），診斷為高分化DN可能大，如果動(dòng)脈期強(qiáng)化，延遲期對比劑流出（washout），診斷為HCC可能大，HCC的伴隨征象還包括中高T2WI信號（彌散受限）。

對于已經(jīng)確診惡性腫瘤的病人，肝轉(zhuǎn)移要警惕，尤其是病灶太小時(shí)，影像表現(xiàn)經(jīng)常不典型。多發(fā)結(jié)節(jié)，與良性表現(xiàn)不十分相符時(shí)，尤其要懷疑為肝轉(zhuǎn)移。

圖7-a  肝癌  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝硬化背景下可見肝右葉占位，該占位反相位（B）相對同相位（A）信號減低，提示脂肪成分。病變在T2WI呈輕度高信號（C）,T1WI低信號（D），增強(qiáng)動(dòng)脈早期呈不均勻強(qiáng)化（E），增強(qiáng)后晚期可見對比劑流出、假包膜形態(tài)（F、G）。綜合考慮為含脂肪成分的肝細(xì)胞癌。

圖7-b 肝癌  55歲男性，肝右葉富血供占位。動(dòng)脈期高信號（A），門脈期可見對比劑流出，呈低信號（B），T2輕度高信號（C），DWI高信號（D），為典型肝細(xì)胞癌征象。

2.肝內(nèi)膽管癌

圖 8  肝內(nèi)膽管癌  Intrahepatic cholangiocarcinoma. 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G)。（A、B、D）腫瘤T1WI呈低信號, （C）T2WI呈高信號，（E-G）增強(qiáng)后邊緣呈不均勻連續(xù)強(qiáng)化。（A-G）可見肝被膜回縮，這是膽管癌一個(gè)特點(diǎn)。

3.肝轉(zhuǎn)移癌

圖 9  肝轉(zhuǎn)移癌  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G)。 （A、B、D）可見多發(fā)大小不等病灶，T1WI低信號，T2WI高信號。大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶為富血供，其中VII段病灶（E，箭頭）可見環(huán)形強(qiáng)化，病灶增強(qiáng)晚期對比劑流出（washout），這是轉(zhuǎn)移灶的一個(gè)特點(diǎn)。

肝內(nèi)多發(fā)病變

對于肝臟多發(fā)病變，病灶可能屬于不同疾病。最常見的組合是肝血管瘤和FNH。肝腺瘤也好發(fā)于年輕女性，可為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)不同病理類型的病灶。

Figure 10  多發(fā)FNH  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。 肝臟左葉可見2枚，右葉可見1枚結(jié)節(jié)灶。肝臟反相位（B）相對于同相位（A）出現(xiàn)信號減低，提示肝臟中度脂肪沉積，但是病灶本身反相位沒有信號減低。病變T2WI與周圍肝實(shí)質(zhì)信號一致（C），但增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（D），門脈期和平衡期沒有明顯對比劑流出（F、G）。應(yīng)用肝細(xì)胞特異性對比劑20min后，病變可見攝取對比劑，提示病變內(nèi)為有功能的肝細(xì)胞。診斷為多發(fā)FNH。

Figure 11  肝腺瘤病  同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂F(xiàn)SE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動(dòng)脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。 肝內(nèi)可見彌漫多發(fā)（>10）結(jié)節(jié)，T1WI不明顯（A、B、D），T2WI為高信號（C）。病變可見動(dòng)脈期強(qiáng)化（E），延遲圖像為等信號（F、G），在應(yīng)用肝特異對比劑20min的肝膽期（H），病變?yōu)榈托盘?，提示無對比劑攝取，病變不是有功能的肝細(xì)胞。診斷為多發(fā)肝腺瘤，即肝腺瘤病adenomatosis。

保肝藥物合理應(yīng)用原則

圖12 典型良性占位示意圖

圖 13  典型惡性占位示意圖

需要指出的是，盡管許多肝臟病變有典型的MR表現(xiàn)，讀片和診斷一定要結(jié)合病變本身、肝臟背景和臨床信息。例如，年輕女性，肝臟MR平掃顯示與肝臟背景信號類似的序列，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期呈高強(qiáng)化，F(xiàn)NH的診斷可能性比較大，或肝腺瘤也有可能，此時(shí)使用肝細(xì)胞特異對比劑可以評價(jià)病變是否為具有功能的肝細(xì)胞。DWI也是近來發(fā)展起來用于鑒別良惡性的序列。

參考文獻(xiàn)：

【1】 Matos A P, Velloni F, Ramalho M, et al. Focal liver lesions: Practical magnetic resonance imaging approach.[J]. World Journal of Hepatology, 2015, 7(16):1987-2008.

【2】 https:///articles/liver-lesions

【3】 Albiin N. MRI of Focal Liver Lesions. Current Medical Imaging Reviews. 2012;8(2):107-116. doi:10.2174/157340512800672216.