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自 仲景首提 “瘀血” 一詞，至今各代醫(yī)家一直沒有停止過對該病的研究。如清代王清任的益氣活血法; 唐容川血的生化學說; 近代張錫純于補藥中加三棱、莪術，無不是在仲景思想指導下發(fā)展而來。如今對于瘀血證的認識又有了新的發(fā)展，被廣泛應用于冠心病、腦血管等疾病的臨床治療中。 活血化瘀理論成為中醫(yī)學的重要理論之一，從古至今一直指導著瘀血證的理論研究與臨床實踐，現(xiàn)代藥理證明，活血化瘀藥具有改善微循環(huán)，增加血流量，加強心肌收縮力，抑制血小板聚集， 促進纖維蛋白 溶解， 改善毛細血管通透性，增強機體免疫力等作用，極大豐富了中醫(yī)學的寶庫，實乃后世活血化瘀理論研究之先河。 現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病， 心律不齊， 兼有脈沉澀、結代，舌質(zhì)青紫者，為有瘀血?！?血證論》說:氣 自 虛則心神不發(fā)而怔忡， 有瘀血亦怔忡”。 人體氣血貴在流通，一旦受邪，氣血必礙。瘀阻于心，可見胸悶，心悸心痛，口 唇指甲青紫，《 內(nèi)經(jīng)》說: “氣血不和，百病乃變化而生。 ”久病入絡，瘀血內(nèi)阻，加重病情，治當活血化瘀。 對“血不利則為水”理論的發(fā)揮 張仲景 《 傷寒雜病論》中制定了養(yǎng)血利水、活血利水、逐瘀除濕、下血逐水、逐瘀攻水等 10 多種相關治法，開臨床水血同治之先河。其中，活血利水法的理論根據(jù)出自 《 金匱要略· 水氣病脈證并治第十四》 19條云: “師曰: 寸口脈沉而遲，沉則為水， 遲則為寒， 寒水相搏。 跌陽脈伏， 水谷不化，脾氣衰則鶩搪，胃 氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通; 經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。 ” 在此， 張仲景提出了“血不利則為水” 這一著名論點，現(xiàn)代這一理論被應用到心悸證的理論和臨床實踐上。本文探討如下: 1）“血不利則為水” 的含義 津液與血同源而異類，功能相似。在生理上，津液和血均為液態(tài)的精微物質(zhì)，皆由水谷精微所化，其中，津液是血液的重要組成部分， 正如 《 靈樞 · 邪客》云: “營氣者， 泌其 津液， 注之于脈，化以為血。 ” 《 素問· 調(diào)經(jīng)論》中云: “血氣未并，五臟安定， 孫絡水溢，則經(jīng)有留血。 ” 津液在脈絡內(nèi)外相互滲透是維持津血代謝平衡的主要方式。若津液不布，化為水濕痰飲，阻塞脈絡，至使氣機血行不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡瘀滯，水積脈中而外滲，水氣停聚或泛濫為患，即所謂 “ 血不利則為水”。具體講 “血不利”，應 是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱; “血不利則為水” 中的 “水”，是指因 “血不利” 而使津液輸布、代謝失常導致的病理狀態(tài)，包括: 水液溢于肌膚， 按之沒指， 有形可征的水腫; 血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織粘膜的充血水腫; 由血脈滲入體腔內(nèi)的積液。在心悸證臨床上，很多心源性水腫、肺心病、心包積液等病人出現(xiàn)以心悸、水腫為主癥，皆與 “血不利” 有直接或間接的關系。 2）“血不利則為水” 的意義: 仲景的 “ 血不利則為水” 理論，為活血利水法提供了理論依據(jù)，化瘀不忘治水，受其影響 《 血證論》有 “血結亦病水，水結亦病血”， “凡調(diào)血，先須調(diào)水” 之說?！?金匱要略》中言“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”， 乃仲景藉婦人月經(jīng)應時而下這一最能反映血脈和暢的生理現(xiàn)象，闡明水與血之間的內(nèi)在聯(lián)系，為活血利水法的實施提供理論依據(jù)。 臨床上，瘀血與水液代謝障礙常同時存在于心悸證中，根據(jù)中醫(yī) “血不利則為水” 的理論，在臨證中運用活血利水法治療此類疾病，常可收到較好療效。 3）活血利水法在心悸證治中的具體發(fā)揮 根據(jù)仲景“血不利則為水” 的理論， 后世醫(yī)家不斷學習、探討和研究， 并將活血利水法運用于心悸證治療， 但引起“血不利” 的原因很多，如氣虛、陽虛、陰虛、血少等。故應針對 “血不利” 的 病因區(qū)別治療。 現(xiàn)將其治 法歸納如下： ①補 (行) 氣活血利水法: 《 素問· 調(diào)經(jīng)論》 “氣為血之帥，血為氣之母” “ 氣血不和，百病乃變化而生”，說明氣血在生理病理上有密切的關系。本法用于氣虛陽衰，血瘀水停導致 的心悸不安， 凡見短氣乏力， 面浮臉腫，肢倦怠， 頭暈目 眩，舌淡苔白，脈細而澀等證者，可用補中益氣湯加活血行水之品化裁。《 素問· 至真要大論》云 “疏其氣血令其調(diào)達，而致和平”， 提出了 氣滯血瘀的原則。中醫(yī)學說還指出“氣行則血行”、 “氣滯則血瘀 ". “活血宜治氣’， 根據(jù)這個理淪，臨床上用活血化瘀藥時，適當加入補氣藥效果更佳。 例: 邵某，男， 46歲，1989年7 月20 日診。原有肝炎病史，近月來自覺肢體倦怠，腹?jié)M納差。在某醫(yī)院診為 “慢性肝病，肝硬化”，經(jīng)治療2月余無顯效，證見心悸怔忡，短氣乏力，兩脅隱痛，腰膝酸軟，下肢及眼瞼輕浮，舌質(zhì)淡，邊有瘀點，鞏膜黯黃，脈沉細而弦。檢查:肝脅下3厘米， 質(zhì)偏硬， 壓痛 〔 + )， 脾脅下2.5厘米， 腹部移濁 ( + )，下肢呈凹陷性水腫， 證屬氣虛為本， 血水互患為標。 擬標本同治。 藥用:黨參、 黃芪 各20g， 柴胡、 升麻、 陳皮各6g，白 術、 茯苓、 當 歸、 大腹皮 各10g， 澤 瀉、 郁 金 各1 5g， 赤 芍30g，日1劑， 臨 床 癥 狀 消失， 肝功能穩(wěn)定，一年后能參加一般體力勞動。 按: 氣可化水， 氣不化則影響津液輸布， 從一派氣虛征象可知， 對氣虛水停，《 金匾要略》防己黃芪湯主之，補中益氣湯亦本補氣行水立法，方亦平淡，故不求速效，而施緩圖，待機體功能漸復而愈。 ②養(yǎng)血活血利水法: 本法適用于血氣虧虛，氣滯血瘀，水化不利、血水互結所致的心悸氣短，面色無華，頭暈眼花，肢體疲倦，唇甲不紅，肌膚輕浮，便頻沒少，舌淡暗紅，脈虛細而遲，可用當歸芍藥散，或四物湯加利水藥治療。 例: 陳某，男， 50歲， 1988年12月10 日 初診。 患慢性腎炎六年，近十余天來，出現(xiàn)心悸不安， 頭暈納嘔， 視物不明， 全身疲倦， 腰背痛楚， 行走困難， 足膚浮腫， 波及臍腹，口唇暗紅， 大便不實， 小便量少，舌質(zhì)黯，苔薄， 脈虛而細，證屬血虛瘀滯，水液不化。處方: 當歸、白 芍、 熟 地 各12g， 澤瀉、 茯苓、 女 貞、 黃芪各10 g， 丹參、 雞 血 藤、 棗仁各1 5g， 川芍、炙甘草 各5g， 大 腹皮18g。 服5劑 后， 臍浮腫略 退，小便增多，再予原方 10 劑，諸癥好轉(zhuǎn)，續(xù)以上方出入，連用一月余，諸恙悉平。 按: 本方即當歸芍藥散加減而成， 方以四物補血， 黃芪合茯苓、 澤瀉、大腹皮益氣而行水， 蓋以棗仁、 丹參、 雞血藤活血安神， 合奏標本同治之功。 ③滋陰活血行水法: 本法適用于臟腑功能失常， 陰液虧損，氣弱血滯，以致瘀阻水停。癥見心悸失眠，頭暈目 眩，脘腹痞悶，手足心熱，口干不欲飲，下肢浮腫，舌質(zhì)紫紅，脈虛數(shù)者，方選一貫煎合牡蠣澤瀉散加減。 例: 胡某，男，46歲，1987年2月19 日 診。因患急性肝炎失治，一直神疲乏力， 納呆便秘。 近月心悸失眠，兩脅隱痛， 腰酸腿軟，午后煩熱， 全身浮腫， 小便短少， 大便干結， 舌質(zhì)暗紅， 脈弦而數(shù)。 此屬肝陰虧虛，陰血凝滯，水液不化。處方: 孩兒參、 益母草、 丹參、熟地各18g， 茯苓、 山 藥、 澤 瀉、 枸杞各12g， 牡蠣30g， 鱉甲 、 薏苡仁各1 5g， 女 貞、 郁金、 瓜蔞 仁各10g， 服10劑 后， 浮 腫 稍退， 食 欲改善，大便正常。嗣后均以原方出入，共服100 余劑，臨床癥狀均消失。 按: 柳氏一貫煎原為肝腎陰虛， 津液枯涸， 血燥氣滯， 變生諸證者而設。胡性患者之兩脅隱痛， 腰酸， 午后發(fā)熱， 舌質(zhì)暗紅等， 亦一派肝陰虧虛見癥，故亦選該方，因兼瘀阻水停之病機，故伍鱉甲、 丹參、益母草以活血， 配茯苓、澤瀉、薏苡仁以行水， 加瓜蔞仁以潤腸通便，但肝體得養(yǎng)，肝用得舒，瘀血得暢，水腫自退。 ④滌痰活血利水法: 本法適用于痰濁滯經(jīng)，血瘀水結之心悸氣促，胸腹不適，頭重身倦，咳嗽痰鳴，肢體麻木，舌強語欠清，舌苔白 膩，邊有瘀點， 脈弦滑數(shù)等癥。 藥選膽南星、 天竺黃、石菖蒲、遠志、半夏、茯苓、海藻、丹參、川芍、元胡、葶藶子等藥。 例: 鄭某，男，57 歲，1988 年 2 月 18 日初診?；悸?20 余年，近月來自 覺心悸氣促，神疲乏力，3天前己出現(xiàn)全身浮腫，入院檢查:頸靜脈怒張，心率 120 次/分，律欠齊，兩肺底可聞到干、濕性啰音，腹水征 ( + )，肝脾腫大，經(jīng)抗炎、強心、利尿等治療未見好轉(zhuǎn)，診見心悸氣急， 胸悶不適，喘促不得寧，痰聲漉漉，周身浮腫，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)暗紅，脈虛數(shù)而滑。證屬臟腑俱虛，痰瘀水互患。藥用:法夏、 茯苓、 炒蘇 子、 葶藶子各10g， 丹參、 桑白 皮各1 5g，遠志、 川 芍、 膽星各6g， 黨參、山藥、 薏苡仁各20g， 上方加減， 先后服30余劑，諸癥消失。 按: 痰之為物，隨氣升降，無處不到， 痰與瘀又每狼狽為奸。 本證即由痰致瘀，由 瘀致水停， 痰為病之本， 故用二陳， 膽星合三子湯豁痰行水治標為主， 黨參、山藥、 薏苡仁等調(diào)和脾胃以固本為輔， 使化痰利水而不傷正，理脾和胃 而不礙痰， 亦兩全之計也。 再如肺源性心臟病心衰的患者， 病理形態(tài)學上除了有明顯的肺氣腫和肺纖維化之外，往往伴有不同程度的微循環(huán)障礙、周圍肺組織瘀血、肝脾瘀血等。 臨床表現(xiàn)除心悸怔忡、胸悶氣喘、不能平臥、 咳嗽痰多等痰濁壅肺的癥狀外， 每兼見浮腫、 腹水、小便不利等水病之征，以及日唇紫紺、 舌淡紫或有瘀斑等瘀血內(nèi)停之象。 《 血證論 ·卷五·瘀血》 : “血積既久，亦能化為痰水。 ” 而痰水同源，皆為水液氣化或輸布異常所致的病理產(chǎn)物，系有形之邪， 其一旦形成， 不僅影響氣機的升降出入，亦可反過來痹阻經(jīng)脈， 加重瘀血， 使病膠結難解。 而選用活血化痰利水法治之，可有效提高臨床療效，縮短病程。使血行痰開結散，上焦得清，水津四 布， 則心悸咳喘滿腫諸證自 愈。 |
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