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     本文旨在通過(guò)淺論拇指外翻病理學(xué)來(lái)展現(xiàn)對(duì)其基本的了解。拇指外翻是一種不可逆足部畸形。在外科術(shù)語(yǔ)中稱為“拇趾囊腫”，其病癥特征為，拇趾的橫向偏斜（外展）與第一趾骨相應(yīng)的內(nèi)側(cè)偏斜（內(nèi)收）。畸形破壞了第一跖趾關(guān)節(jié)正常直線對(duì)準(zhǔn)。綜述了諸如解剖學(xué)，病理力學(xué)和病原學(xué)等因素。材料與方法：四篇文章通過(guò)使用術(shù)語(yǔ)“拇指外翻保守療法”和“拇指外翻物理治療”電子搜索入選。結(jié)論：本文提出了以臨床證據(jù)和多學(xué)科治療為基礎(chǔ)的康復(fù)計(jì)劃。討論：治療需要一個(gè)全局方案，因?yàn)樯婕岸喾矫嬉蛩兀ㄆ渲邪∪獠黄胶猓菰?，結(jié)構(gòu)性原因等）。

拇指外翻（圖1）是一種不可逆的足畸形病癥。在外科術(shù)語(yǔ)中稱為“拇指囊腫”，其病癥特征為，拇趾的橫向偏斜（外展）與第一趾骨相應(yīng)的內(nèi)側(cè)偏斜（內(nèi)收）?；纹茐牧说谝货胖宏P(guān)節(jié)正常直線對(duì)準(zhǔn)。

圖1. 拇指外翻破壞了第一跖趾關(guān)節(jié)正常直線對(duì)準(zhǔn)。箭頭指向表示關(guān)節(jié)節(jié)點(diǎn)畸形位移的方向。大姆指外展同時(shí)第一趾骨楔狀骨關(guān)節(jié)內(nèi)收。大姆指趾骨畸形的嚴(yán)重程度由拇跖外翻角（A）和跖骨間的1-2角度來(lái)衡量。

拇指外翻的英文是一個(gè)拉丁詞，表示腫大，具體指的是慢性腫脹，內(nèi)側(cè)凸出隆起出現(xiàn)慢性腫脹，由于拇跖側(cè)向偏斜發(fā)展成畸形。在發(fā)生疼痛時(shí)， 通常表現(xiàn)為局部腫脹（拇趾囊腫）或者第一跖趾關(guān)節(jié)自身疼痛。鞋子也可能加重病情。跖外翻的發(fā)展尚不太清楚但仍可預(yù)測(cè)。第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的抗張強(qiáng)度減弱，大拇指?jìng)?cè)向外展形成外翻足。與外展的拇趾一致，跖骨內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收，可能使芝麻趾骨關(guān)節(jié)脫位。

西方國(guó)家愛(ài)穿時(shí)尚鞋子的女性人群的有拇指外翻癥狀的幾率是最高的。女士們穿的鞋子通常有一個(gè)高跟和狹窄內(nèi)包頭。高跟鞋增加了前掌承受的壓力，并且長(zhǎng)時(shí)間穿高跟鞋可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈肌群自適應(yīng)收縮，踝背屈曲程度下降本身被認(rèn)作是拇指外翻的一個(gè)因素。

大于60%的拇指外翻患者表示有畸形的家族史。先天性神經(jīng)病理學(xué)，例如與大腦性麻痹相關(guān)的腳踝馬蹄足以及慢性炎癥疾病已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與跖外翻有聯(lián)系。近25%的患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的患者中發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)炎使關(guān)節(jié)組織變?nèi)?，使?fù)重關(guān)節(jié)處于脫臼的危險(xiǎn)中 ，多發(fā)足弓塌陷。

第一跖骨頭的形狀也已經(jīng)作為拇指外翻潛在素因被全面探討。扁平頭被認(rèn)為是耐變形力，而圓頭被認(rèn)為更容易使大拇趾患上畸形。

充分證據(jù)表明，第一跖骨可動(dòng)性在患有拇拇指外翻個(gè)體中增加，大型跖骨間的1-2角是第一跖骨過(guò)度活動(dòng)的指標(biāo)。

廣義的關(guān)節(jié)松弛是預(yù)示第一跖骨高活動(dòng)度降低的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。拇指外翻患者表現(xiàn)出多關(guān)節(jié)松弛的高發(fā)病率。

為減少不適，建議拇指外翻患者避免穿高跟的尖頭鞋。最好穿著軟皮革制成的平頭樣式-鞋子，如果需要的話，趾頭套可以延伸以便適應(yīng)囊腫擴(kuò)大。

無(wú)論采用什么治療方案，目前有效證據(jù)表明畸形會(huì)進(jìn)一步發(fā)展除非使用手術(shù)方式將其固定（Glasoe等人，2010年）。

  圖2. SERI技術(shù)。一名44歲中度拇指外翻女性患者

使用腳趾墊片和夾板療法來(lái)拉伸組織以改變緊密性。使用足部矯形器也可以當(dāng)作一種治療手段（Giannini等人，2013年）。

拇指外翻治療旨在矯正作用于第一跖骨關(guān)節(jié)的力。以下是關(guān)于如何保護(hù)此處的建議：通過(guò)腳步練習(xí)來(lái)平衡肌肉力量（肌力發(fā)生的能力）（Glasoe等人，2010年）。

康復(fù)治療方案（舒爾等人，2009）

手術(shù)后和術(shù)后第一天立即施用冷加壓療法（充氣式，DonJoy骨科公司，澳大利亞）8小時(shí)。作為住院治療進(jìn)行該治療。術(shù)后，將患者置于術(shù)后鞋Rathgeber(Gilofamed, OFA Austria, Salzburg, Austria)中4周。這種鞋子可讓手術(shù)過(guò)肢體負(fù)重，同時(shí)減輕前掌部位的壓力?；颊哌€將收到一種可減輕和消除腫脹的特殊襪子（Gilofamed, OFA Austria, Salzburg, Austria)，物理治療同等療法在術(shù)后四周開(kāi)始，每周進(jìn)行一次治療。 

第一期治療中，通過(guò)抬高腳部，淋巴引流，肌肉泵的活化作用和冷凍療法（ 布裹法）來(lái)減輕腫脹。

淋巴引流：將每個(gè)患者置于仰臥位。從鎖骨小窩處頸前區(qū)開(kāi)始使用poncage技術(shù)（小心摩擦）進(jìn)行淋巴引流，以刺激鎖骨上淋巴結(jié)，從而增加這個(gè)節(jié)點(diǎn)處的自主節(jié)律性收縮。此外，治療師的手放在患者胸腔下部指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸。這種干預(yù)旨在刺激橫膈膜，從而增加淋巴流向乳糜池和胸導(dǎo)管。下一步是使用前面所描述的腹股溝淋巴結(jié)技術(shù)繼續(xù)使用內(nèi)收肌區(qū)域，刺激 腘區(qū)（膝后窩淋巴結(jié)）和小腿。之后，治療師開(kāi)始圍繞腳踝區(qū)和前腳趾工作，并完成從腳趾到腹股溝區(qū)的幾次輕撫療法。

冷凍療法：在第一跖趾(MTP)關(guān)節(jié)區(qū)域以及前腳掌用冰或布裹法進(jìn)行治療。

活動(dòng)性：在所有第一跖趾關(guān)節(jié)區(qū)域進(jìn)行。這些按摩手法著重改善第一跖趾2-5關(guān)節(jié)跖屈和第一跖趾關(guān)節(jié)背屈。其中包括近節(jié)指骨骶管滑動(dòng)，以改善近節(jié)指骨的跖屈和背側(cè)滑動(dòng)，從而改善背屈（圖3）。

        圖3：第一跖趾關(guān)節(jié)的手動(dòng)治療干預(yù) 

手動(dòng)治療干預(yù)：進(jìn)行振蕩牽引以激活用來(lái)抑制傳入疼痛感應(yīng)器的機(jī)械感受器。該治療方案的主要范圍在第一跖趾關(guān)節(jié)處。近節(jié)指骨被置于靠近第一跖趾關(guān)節(jié)處以穩(wěn)定趾骨，同時(shí)遠(yuǎn)節(jié)指骨被置于近節(jié)指骨。

步態(tài)訓(xùn)練：本環(huán)節(jié)中，步態(tài)訓(xùn)練旨在整個(gè)步態(tài)站立期取得全足最優(yōu)負(fù)荷分布，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)處和大拇趾處負(fù)重。

活動(dòng)法：如第一期所述進(jìn)行MTP關(guān)節(jié)的活動(dòng)性訓(xùn)練。此外，穩(wěn)定跟骨的同時(shí)進(jìn)行前掌內(nèi)轉(zhuǎn)。同時(shí)理療師還要進(jìn)行單獨(dú)的舟骨朝向距骨的，楔形軟骨朝向舟骨，第一跖骨朝向楔形軟骨的尾端滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療。治療中，將患者置于仰臥位置，理療師的遠(yuǎn)節(jié)指骨用來(lái)固定操作區(qū)域跖側(cè)面，同時(shí)近節(jié)指骨施加集中于特定關(guān)節(jié)的縱向力（模仿跖骨中的力量傳遞運(yùn)動(dòng)）。這些活動(dòng)性練習(xí)也可以坐著進(jìn)行。

軟組織技法：此療法作用于屈肌，內(nèi)收?。ㄐ奔『蜋M?。庹辜『兔劰乔凹∩?，以增加血流量和減少?gòu)埩Α４送?，此技法也在腓骨筋膜（特別是在肌肉的腱區(qū)域）與仰臥或坐姿的主動(dòng)旋前組合進(jìn)行。

運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)/力量練習(xí)：已經(jīng)在拇指外翻中證明外展拇趾?。ˋbdH）和內(nèi)收拇趾?。ˋddH） 間肌肉不平衡。推薦在早期階段進(jìn)行腳趾伸展（TSO）練習(xí)以便盡早預(yù)防或矯正拇指外翻畸形（Kim等人，2013年）（圖4）。

圖4.腳趾伸展練習(xí)順序

這些練習(xí)旨在加強(qiáng)蚓狀肌，骨間，拇收肌，腓長(zhǎng)肌和短伸肌，拇長(zhǎng)屈肌以及短肌?；颊卟坏貌粚W(xué)習(xí)有選擇激活這些肌群中一個(gè)，并避免使用趾長(zhǎng)屈肌群，以便減小MTP關(guān)節(jié)處壓力（例如，患者必須腳底向下的彎折MTP關(guān)節(jié)而不彎曲遠(yuǎn)端和近端趾間關(guān)節(jié)）。然后，將練習(xí)與活動(dòng)性內(nèi)旋相結(jié)合。為增加強(qiáng)度，該練習(xí)可用松緊帶（美國(guó)賽樂(lè)）進(jìn)行。開(kāi)始時(shí)，患者以積極的動(dòng)態(tài)方式進(jìn)行練習(xí)，當(dāng)患者變強(qiáng)后，鍛煉可以作為離心收縮訓(xùn)練進(jìn)行。

旋前肌對(duì)于第一跖列接地面必不可少，是步態(tài)訓(xùn)練期足部最重負(fù)荷結(jié)構(gòu)。如果腓骨長(zhǎng)肌肌肉太弱，人們將通過(guò)將膝蓋推入外翻位以實(shí)現(xiàn)足中段內(nèi)翻來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償。此外，實(shí)施腓骨肌群的筋膜釋放手法以及減小脛骨前肌張力（速度依賴性抗拉強(qiáng)度）以改善這些拮抗劑的相互作用。

 同時(shí)進(jìn)行大拇趾屈伸肌群的同心肌力的一些訓(xùn)練。

  拇指屈肌訓(xùn)練 20-25個(gè)

接下來(lái)再推薦幾種訓(xùn)練

1 大拇指被彈力帶拉開(kāi)后，用力踩實(shí)地面保持30-60秒

2 靜力性固定保持1-2分鐘

3 控制訓(xùn)練 15-20個(gè)

4 組合訓(xùn)練 A 腳趾用力向上翹，感覺(jué)大拇指根部用力踩地，保持15秒；B 先將小拇指踩下，再將大拇指用力外展踩下保持1-5分鐘；C 大拇指發(fā)力踩實(shí)地面進(jìn)行提踵訓(xùn)練15-20個(gè)

先前所獲悉的對(duì)前腳掌橫足弓的肌肉功能控制的理解，在站立中站立中期以及站立終末期位置進(jìn)行訓(xùn)練。重點(diǎn)在于積極參與蹬腳練習(xí)（赤腳狀態(tài)）。

肌肉感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：肌間和肌肉內(nèi)協(xié)調(diào)是這種治療方式的目標(biāo)。練習(xí)主要在站立位置（站立中期）進(jìn)行， 其中隨著負(fù)重腳上的負(fù)載增加，進(jìn)入單腳站立位，從而將腳，膝蓋和髖部控制在長(zhǎng)久脛?shì)S中線處（意味著負(fù)重分布在腿后跟和MTP1和5的外側(cè)面，膝蓋在外翻和內(nèi)翻位中線處稍稍彎曲，髖部在中線處，抬高對(duì)側(cè)腿并使髖部90度屈曲，并以徒手方式控制在此位）。睜開(kāi)和閉上眼睛以便專注于神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)（本體感受器）。 

步態(tài)訓(xùn)練：步態(tài)訓(xùn)練旨在增強(qiáng)劇烈內(nèi)翻，第一MTP關(guān)節(jié)負(fù)重，以及拇指的負(fù)重和推出?；颊弑仨氃诖竽_趾完全負(fù)重的情況下進(jìn)行提踵，并在樓梯上行車時(shí)控制正確的脛部軸線，重點(diǎn)在于控制膝蓋的中性位置，并且具有足夠的張力充分控制骨盆區(qū)外展外旋，否則它們似乎只能是常見(jiàn)的疲軟模式。

Bibliography

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• Kim, M.H., Kwon, O.Y., Kim, S.H. & Jung, D.Y. (2013). Comparison of muscle activities of abductor hallucis and adductor hallucis between the short foot and toe-spread-out exercises in subjects with mild hallux valgus. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 26 (2), 163-8.

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