2017 GOLD 報告內(nèi)容：

2017版《慢性阻塞性肺疾?。璺危┰\斷、治療與預(yù)防全球策略》（以下簡稱2017 GOLD報告）對慢阻肺的定義進行了更新。2017 GOLD報告指出，“慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和可治療的疾病，以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征，是由有毒顆粒或氣體導(dǎo)致的氣道和（或）肺泡異常引起的。”

報告首次將“持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀”和“氣道和（或）肺泡異常改變“寫入定義，突出了當前癥狀對患者的影響，以及氣道和（或）肺實質(zhì)的病理改變在慢阻肺發(fā)生中的重要作用。總體來講，定義的本質(zhì)沒有變化。雖然刪除了炎癥的表述，但2017 GOLD 報告中仍然強調(diào)慢性炎癥是導(dǎo)致氣道和（或）肺實質(zhì)的病理改變的重要原因，指出慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮力，最終體現(xiàn)為氣流受限和慢阻肺的臨床表現(xiàn)。

此外，對于慢阻肺發(fā)病的危險因素，除了宿主因素，報告中仍然強調(diào)吸煙、空氣污染的嚴重影響。幾項大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，2010年全球有3.84億慢阻肺患者，每年約有300萬患者死亡。而隨著發(fā)展中國家吸煙率的上升，及高收入國家老齡化加重，未來30年慢阻肺的流行率還會繼續(xù)上升，并且預(yù)計到2030年，慢阻肺及相關(guān)疾病導(dǎo)致的年死亡人數(shù)可能會超過450萬例。

專家點評

從2017 GOLD 報告談慢阻肺與炎癥

蔡柏薔教授

北京協(xié)和醫(yī)院

2017 GOLD 報告對慢阻肺的定義做了更新。此次定義刪除了“增強的慢性炎性反應(yīng)”的表述，是淡化了“炎癥”的重要性嗎？

不是。2017 GOLD報告中對肺和氣道炎癥的敘述基本沒有變化，在闡明慢阻肺的病理生理時強調(diào)了肺部和全身炎癥。明確指出慢阻肺的致病危險因素與基因調(diào)控的機體反應(yīng)的相互作用，導(dǎo)致肺部炎癥，而肺部炎癥導(dǎo)致肺泡破壞和氣道結(jié)構(gòu)的異常。綜上可見，2017 GOLD 報告對慢阻肺的慢性炎癥導(dǎo)致氣道和（或）肺實質(zhì)的病理改變的觀點沒有改變。通過分析誘導(dǎo)痰白細胞分類計數(shù)情況觀察氣道炎癥的類型和程度與肺功能下降的關(guān)系的研究顯示，誘導(dǎo)痰中性粒細胞炎癥水平與第一秒用力呼氣容積（FEV1）下降速度顯著相關(guān)（r=0.4，P<0.01）。同時，有研究指出，小氣道白細胞浸潤數(shù)量與肺氣腫評分呈顯著正相關(guān)，氣流受限程度越嚴重的患者氣道炎癥水平越高。另外，氣道炎癥的不斷加劇，還會進一步導(dǎo)致全身炎癥及氣流受限加重，引起慢阻肺急性加重。

中國慢阻肺患者氣流受限嚴重、急性加重頻發(fā)。一項在全國11家醫(yī)院進行的多中心調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，中國慢阻肺患者中GOLD 3、4級人群占63.8%，過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2 次。一項意大利研究結(jié)果顯示，氣流受限嚴重的慢阻肺患者，相較于輕度或無慢阻肺的患者，其小氣道CD45+細胞顯著增加，淋巴細胞性炎癥顯著增強。對159例手術(shù)切除肺組織中的小氣道患者進行分析發(fā)現(xiàn)，氣流受限更為嚴重的慢阻肺患者，其小氣道中性粒細胞性炎癥同樣也增強。而慢阻肺氣道炎癥水平和急性加重頻率也顯著相關(guān)。有研究納入57例中重度慢阻肺患者，分析慢阻肺穩(wěn)定期和急性加重期痰中細胞和細胞因子的特征，結(jié)果提示，基線痰中細胞因子水平越高的患者，越容易頻繁發(fā)生急性加重。因此，對中國慢阻肺患者更應(yīng)該重視炎癥的治療。

吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前最有效的抗炎藥物。在細胞中，糖皮質(zhì)激素通過直接基因組作用、間接基因組作用及非基因組激活作用這3種方式發(fā)揮抗炎作用。一項薈萃分析納入8項隨機、對照研究，結(jié)果顯示，與對照組相比，ICS能夠顯著抑制慢阻肺患者的小氣道淋巴細胞性炎癥。另一項納入3715例患者的薈萃分析指出，ICS能夠延緩慢阻肺患者氣流受限的進展，抗炎的同時可以改善肺功能。另有研究納入751例中重度慢阻肺患者，接受包含ICS的藥物長期治療，結(jié)果與安慰劑相比，可顯著減少急性加重、改善患者的健康狀況。此外，須注意，應(yīng)用時應(yīng)選擇肺炎風(fēng)險更低的ICS。

中國慢阻肺的疾病負擔(dān)

周建英教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

2017 GOLD報告對慢阻肺定義進行了更新，保留了“有毒顆粒和氣體”的表述，在疾病危險因素中，除了宿主因素，仍繼續(xù)強調(diào)了吸煙、生物燃料、空氣污染等環(huán)境因素對慢阻肺發(fā)病的影響。2017 GOLD報告指出，吸煙是慢阻肺最常見的危險因素。與有吸煙史的慢阻肺患者相比，非吸煙患者的癥狀較少，疾病較輕，全身炎癥反應(yīng)也較輕。被動吸煙也會導(dǎo)致呼吸道癥狀和慢阻肺的發(fā)生。另外，有多項研究證實，在通風(fēng)條件較差的室內(nèi)燃燒生物性燃料進行取暖或者烹飪而造成室內(nèi)空氣污染是導(dǎo)致慢阻肺的一個重要危險因素。

吸煙率高和生物燃料使用率高是中國慢阻肺患病率高的主要原因。中國擁有全球最大的煙草生產(chǎn)量和消費量，吸煙者約占全球吸煙總?cè)丝诘?/3，每年約有100萬人死于吸煙相關(guān)的疾病。有調(diào)查顯示，慢阻肺患病率在當前吸煙者中為11.2%，在未吸煙者中僅為5.2%（P<0.001），并且吸煙總量與慢阻肺患病率間存在量效關(guān)系，吸煙量≥45包-年人群中慢阻肺的患病率高達22.6%，顯著高于1~14包-年者5.7%（P<0.001）。該研究還發(fā)現(xiàn)，中國農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的患病率顯著高于城市（8.8% 對7.8%，P=0.007），且與生物燃料暴露相關(guān)。研究結(jié)果顯示，有生物燃料暴露史的患者慢阻肺患病率顯著高于從未有暴露史者（9.3% 對7.3%，P<0.001）。此外，近年來在發(fā)展中國家（包括中國）的許多城市，空氣污染顯著加重，霧霾日急劇增多。一項薈萃分析對空氣污染與慢阻肺患病率的關(guān)系進行了分析，結(jié)果顯示，暴露于高水平空氣顆粒物（PM），可使慢阻肺患病率增加11%。由此可見，中國慢阻肺疾病危險因素高，疾病負擔(dān)重。

2017 GOLD 報告中，定義還新增加了“持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀”的表述，提示臨床上應(yīng)重視有慢性呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、呼吸困難）的患者。一項調(diào)查研究顯示，中國慢阻肺患者中咳嗽、咳痰為最常見的兩種癥狀，分別占73.6%、68.8%。有研究顯示，有慢性咳嗽咳痰癥狀的慢阻肺患者與無此癥狀的慢阻肺患者相比，發(fā)生頻繁急性加重的比例更高（55%對22%），提示對這部分患者，應(yīng)重視治療和預(yù)防急性加重。2017 GOLD報告推薦ICS/長效β₂受體激動劑（LABA）用于有急性加重史的中度至重度慢阻肺患者。ICS/LABA 聯(lián)合治療較二者單藥治療可更好改善肺功能和健康狀態(tài)，并減少急性加重（A類證據(jù)），是預(yù)防慢阻肺急性加重的有效措施。