小王， 女33歲 已婚未孕。于2015-9-11就診。 2014年1月體檢發(fā)現(xiàn)HPV16型陽(yáng)性， TCT 陰性。因?yàn)槭菃渭僅PV感染，醫(yī)生建議陰道用干擾素， 同房用工具套， 觀察一年復(fù)查。2015年1月份復(fù)查HPV16型仍然是陽(yáng)性， TCT 顯示：非典型細(xì)胞，不明確意義（ASCUS）.  陰道鏡下多點(diǎn)活檢顯示CIN I。醫(yī)生建議宮頸物理治療 。

本人考慮尚未懷孕，不愿意做治療，仍舊觀察，間斷陰道用干擾素， 鍛煉身體提高免疫能力。因?yàn)橛?jì)劃懷孕，故今年9月份再次復(fù)查： TCT顯示仍然為ASCUS， HPV16型仍然陽(yáng)性， 再次陰道鏡下做四個(gè)點(diǎn)活檢，其中6點(diǎn)和12點(diǎn)顯示為CIN 2 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議宮頸LEEP手術(shù)。

前來(lái)就診的目的是：咨詢是否可以不手術(shù)，先懷孕生育后再手術(shù)。另外有沒有快速去除HPV的辦法？

李女士 53歲，2013年底因?yàn)樵陆?jīng)不規(guī)則（絕經(jīng)過渡期），做TCT檢查為陰性，HPV16型感染。 尊當(dāng)?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑，陰道用干擾素3個(gè)月， 觀察， 一年后復(fù)查。此后月經(jīng)不規(guī)則的情況消失了（已絕經(jīng)一年半）， 就沒有按時(shí)復(fù)查。 2015年8月份在女兒的催促下， 復(fù)查TCT為低度病變， HPV16型仍舊陽(yáng)性， 做陰道鏡下多點(diǎn)活檢顯示： 3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)為CIN 2/3，12點(diǎn)為CIN 1。

來(lái)就診的目的是：了解下一步怎么辦？

HPV16型屬于高危型病毒之一， 與HPV 18型一樣，其致癌的能力強(qiáng)，是十幾種高危型里面致癌能力最強(qiáng)的類型。因此國(guó)際通行的宮頸陰道鏡病理協(xié)會(huì)ASCCP指南建議：對(duì)HPV6型和18型感染，盡管TCT陰性， 也建議做陰道鏡檢查， 必要時(shí)進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢， 以除外宮頸高度病變。 而對(duì)其它高危類型的感染，可以觀察一年，然后復(fù)查ＴＣＴ和HPV。

HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大約經(jīng)過8-14個(gè)月的時(shí)間，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持續(xù)存在。感染超過一年者，我們稱之為“HPV持續(xù)感染”。持續(xù)感染者，發(fā)生宮頸癌前病變的看機(jī)會(huì)增加。

宮頸癌前病變可以人為地分成３個(gè)階段，　即CIN１，　CIN２，CIN３。到了 CIN 3的階段，如果病變繼續(xù)發(fā)展，就可能成為真正的宮頸癌。宮頸癌前病變的進(jìn)展，平均每一個(gè)階段大約需要３－５年的時(shí)間。但是研究顯示，宮頸HPV16型的致癌能力強(qiáng)，自然消退的機(jī)會(huì)較少，一旦導(dǎo)致癌前病變發(fā)生，其進(jìn)展的速度較快。

從以上2個(gè)病例來(lái)看， 病人發(fā)現(xiàn)了HPV感染之后，都選擇了觀察，用干擾素的作用是很微小的， 研究顯示應(yīng)用干擾素和不用干擾素比較，只有10%左右的益處。兩位患者都經(jīng)過將近2年的時(shí)間，都由單純的HPV16型感染發(fā)展為高度病變 （CIN 2和CIN 3 為高度病變）。當(dāng)宮頸高度癌前病變發(fā)生之后， 自然消退的機(jī)會(huì)非常小 （年齡小于24歲者除外）， 應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)那谐灾委?nbsp;（Excision）， 切除癌前病變的組織， HPV病毒也可能通過切除病變組織而消除干凈， 也即“治病即治毒”。

第一例患者， 因?yàn)橄胍⒆?，遲遲不予治療， 甚至發(fā)展到CIN 2， 也不想治療，是對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足，是對(duì)自己生命的不負(fù)責(zé)任。  她在2015年初，發(fā)現(xiàn)宮頸CIN1 的時(shí)候， 應(yīng)該予以宮頸表面物理治療（Ablation），即宮頸激光或電灼術(shù)，可以有效地去除病變和病毒，治愈效果達(dá)85%左右，并且不影響生育。

她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)。這只是一個(gè)小的治療，不需要住院， 不影響生育能力。 現(xiàn)在發(fā)展到CIN 2, 她應(yīng)當(dāng)采用宮頸切除性治療， 即宮頸LEEP 或者小的錐切， 切除部分宮頸，可以達(dá)到80-90%的治愈效果，并且不會(huì)影響妊娠。她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)。

宮頸LEEP也是一個(gè)小的門診手術(shù)，做完后3個(gè)月復(fù)查TCT和ＨＰＶ，如果陰性，她就可以試著懷孕了！  反之如果她還是不去采取積極的治療方法切除CIN２病變，一兩年的時(shí)間里，可能會(huì)出現(xiàn)CIN３，甚至發(fā)展到癌，那時(shí)候，就要做大的手術(shù)，保留生殖功能就困難了。假如她帶著CIN２的病變懷孕，在孕期１０個(gè)月的時(shí)間里，病變可能會(huì)進(jìn)展，帶來(lái)不可免回的生命危險(xiǎn)。

第二個(gè)病例，發(fā)現(xiàn)了HPV6型感染后，應(yīng)定期復(fù)查TCT和HPV，必要的時(shí)候做陰道鏡下多點(diǎn)活檢。切忌不可忽略不管。幸虧她的女兒關(guān)心她，強(qiáng)迫她去復(fù)查，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)了高度病變，沒有耽擱到癌的出現(xiàn)。她只要住院做個(gè)錐切，病變通常就會(huì)治愈。

切下來(lái)的標(biāo)本要仔細(xì)多點(diǎn)取材，看看有沒有忽略掉癌的可能，切緣有沒有干凈。如果病理顯示沒有癌，并且切緣干凈了，她的病通過錐切就可以治愈了。如果病理顯示有癌，或者切緣有高度病變提示殘留，她需要進(jìn)一步手術(shù)。

北京協(xié)和醫(yī)院  孫曉光教授

專家介紹

孫曉光，主任醫(yī)師，副教授，美國(guó)紐約大學(xué)做博士后，從事婦產(chǎn)科臨床工作30年。對(duì)反復(fù)流產(chǎn)有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)?0%以上患者查明原因并獲得75%成功率。對(duì)不孕癥和其他婦科疑難雜癥有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。