陰道鏡檢查作為子宮頸癌篩查異常結果進一步評估的重要檢查手段，主要用于對下生殖道可疑病變進行評價。陰道鏡檢查使用3%~5%醋酸、盧戈碘液，會造成患者一定的不適感，并對患者陰道微環(huán)境造成一定的影響，建議對有一定醫(yī)學指征的患者行陰道鏡檢查。此外，每例陰道鏡檢查需要花費一定的時間，判斷具有主觀性，且難以評價宮頸管內情況，因此，不推薦作為子宮頸癌的篩查方法。對于無條件進行陰道鏡檢查及活檢的單位，建議轉診上級單位。多點活檢對于避免漏診有一定幫助，但應注意，中國現(xiàn)有條件下微量活檢鉗（2~3mm）尚不普及，為避免漏診而進行常規(guī)無指征的多點活檢會增加患者身心和經濟方面的損害。CSCCP專家委員會提出，陰道鏡檢查應按照子宮頸的規(guī)范化操作要求，推薦在陰道鏡指示下有目標的多點活檢，同時，建議加強陰道鏡培訓和質量控制。

1.陰道鏡檢查指征：①篩查異常：高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）陽性且不明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）；連續(xù)2次（至少間隔6個月）細胞學結果ASC-US；非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；非典型腺細胞（AGC）；原位腺癌（AIS）；癌；無臨床可疑病史或體征的細胞學陰性，且HR-HPV陽性持續(xù)1年者；細胞學陰性同時HPV16或18型陽性者；②體征可疑：肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；③病史可疑：不明原因的下生殖道出血；宮內己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關疾病。

2.陰道鏡檢查報告必備要素：①評估有無其他因素存在而影響陰道鏡檢查的客觀性。如有子宮頸暴露困難，或者有炎癥、出血、瘢痕、藥物殘渣等因素干擾，影響檢查的全面性，或者由于解剖學因素影響病變的識別、觀察或者取材時，應予以注明，必要時待原因去除后復查陰道鏡；②轉化區(qū)類型（1、2、3型）；③鱗柱交界的可見性：全部可見、部分可見、不可見；④陰道鏡描述應包括的內容：病變圖像的特征性描述，即判讀病變程度的依據。病變部位和累及范圍，病變是否向子宮頸管內延伸以及是否可見病變的內側緣（靠近頸管側邊緣），是否存在陰道壁病變和病變程度（圖1、圖2）。⑤陰道鏡報告中附1~4張清晰且能反映檢查重點所見的圖像；⑥陰道鏡擬診（印象）：A子宮頸未見上皮內病變或惡性變（Negative forIntraepithelial Lesion or Malignancy，NILM）；B子宮頸鱗狀上皮低度病變（Low grade Squamous Intraepithelia Lesion,LSIL）；C子宮頸鱗狀上皮高度病變（High grade SquamousIntraepithelia Lesion, HSIL）；D可疑子宮頸癌；E可疑子宮頸腺性病變；F其他（雜類）：包括濕疣、炎癥、息肉，子宮頸治療后的改變，如狹窄、變形、扭曲、瘢痕、增厚或者黏膜脆性增加、子宮頸子宮內膜異位等；⑦陰道鏡檢查后處理建議。

3.關于陰道鏡活檢的建議：①可疑子宮頸高級別病變、可疑腺性病變或可疑癌者，建議陰道鏡指引下在病變重的部位多點活檢。對于宮頸浸潤癌，應注意觀察是否存在陰道壁受累，必要時陰道壁取活檢；②關于是否活檢的理由。如不取活檢的病例，可以注明“根據患者病史、體征、輔助檢查和陰道鏡所見，患者目前未發(fā)現(xiàn)宮頸HSIL或更嚴重疾病，未取活檢”。對于陰道鏡印象NILM取活檢的病例，應注明理由。對于陰道鏡印象LSIL的病例，可根據患者和醫(yī)療機構的情況個體化決定是否取活檢；③轉化區(qū)為3型或AGC時，可酌情行頸管搔刮（ECC）；④子宮頸細胞學結果可疑存在子宮頸高度病變（如ASC-H、HSIL、非典型腺細胞傾向瘤變AGC-FN、AIS等），陰道鏡所見部位未發(fā)現(xiàn)可疑相應程度病變時，建議首先盡量暴露子宮頸管觀察，同時注意穹隆及陰道壁的觀察。如果仍未發(fā)現(xiàn)可疑異常病變的存在，建議多點活檢并行ECC。如果活檢病理學檢查沒有發(fā)現(xiàn)相應級別的病變，會診細胞學報告，如果和之前報告一致，建議診斷性切除術，如宮頸環(huán)形電切除術（LEEP）或宮頸冷刀錐切術（CKC）。

4.陰道鏡檢查的質量評價標準：①陰道鏡檢查報告具備本共識所要求的基本要素；②對組織學確診HSIL(CIN2及以上病例)的陽性預測不應低于65%；③大于90%的病檢標本（直接活檢或者切除性活檢）符合病理檢查需要；④大于95%的陰道鏡檢查具有指征。

5.建立陰道鏡專業(yè)門診的建議：陰道鏡門診空間面積和設施能夠滿足業(yè)務需求。設立陰道鏡團隊負責人制度，至少一名護士配合醫(yī)師工作。專人負責病例登記與隨訪記錄；質量控制數(shù)據記錄；疑難病例會診討論記錄。

6.陰道鏡專業(yè)醫(yī)師的要求：專業(yè)從事陰道鏡工作的醫(yī)師宜相對固定；每年接受子宮頸細胞學異常而轉診的新病例不少于150例。申請從事陰道鏡專業(yè)技術工作的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)前應到具備陰道鏡專業(yè)醫(yī)師培訓資格的培訓基地接受至少1~3個月的專業(yè)技術培訓。

7.陰道鏡專業(yè)醫(yī)師培訓基地資格：陰道鏡專業(yè)技術培訓基地是婦產科醫(yī)師從事該專業(yè)技術上崗前的培訓基地。對符合以下資格的三級甲等醫(yī)院或相應的醫(yī)療機構，可向CSCCP申請陰道鏡培訓基地。①應有專門從事陰道鏡專業(yè)的醫(yī)師至少2名；②每年能開展陰道鏡檢查達1500例及以上；③每年新診斷子宮頸高級別病變（CIN2/3）及子宮頸癌至少達200例；④能夠開展子宮頸物理治療（冷凍、激光、微波、高頻電波等）、LEEP治療等。

2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類，將子宮頸上皮內瘤變三級（CIN1、CIN2、CIN3）更新為二級分類法，即子宮頸低級別鱗狀上皮內瘤變（LSIL，即原CIN1），和高級別病變（HSIL，即原CIN3和部分CIN2。

組織病理學確診的CIN及AIS的管理最主要的目的是及時發(fā)現(xiàn)有可能進展為子宮頸浸潤癌的HSIL及AIS，并予以治療，減少發(fā)生子宮頸浸潤癌的可能性。管理過程中應嚴格按照規(guī)范操作，注意平衡“利”與“弊”，避免診斷與治療的不足與過度。

1.組織病理學確診的LSIL的管理原則：LSIL主要為CIN1，也包括CIN2p16（免疫組化）陰性者，多為HPV高危亞型一過性感染所致，60%病變可自然消退，30%病變持續(xù)存在，約10%的病變2年內進展為HSIL。LSIL的處理原則上無需治療，隨診觀察。對于可能隱藏有高級別上皮內瘤變風險的LSIL處理應慎重，必要時應行診斷性錐切術明確。對于21~24歲年輕女性，其子宮頸癌風險較低（年發(fā)生率1.4/10萬），多表現(xiàn)為HPV感染，CIN病灶常自然消退，故異常管理應相對保守。對于妊娠期女性，宮頸低級別病變的管理中應除外子宮頸浸潤癌，管理中應特別對待，見圖1。

圖1 組織病理學確診LSIL的處理流程

LSIL隨訪的目的是為了及時發(fā)現(xiàn)病情進展者或高級別病變漏診者。建議12月重復細胞學和HPV聯(lián)合檢查，兩次檢查均陰性，轉為常規(guī)篩查；任何一項檢查異常行陰道鏡檢查，并按照組織病理學結果進行相應的管理。

2．組織病理學確診的HSIL的管理原則：組織病理學確診的HSIL包括既往三級分類法的CIN2、CIN2,3、CIN3。若組織病理學CIN2進一步行p16免疫組化染色，CIN2/p16陽性者參照HSIL管理，CIN2/p16陰性者參照LSIL管理。HSIL多為HPV高危亞型的持續(xù)感染所致，約20%的HSIL可能10年內進展為子宮頸浸潤癌。組織學確診的HSIL，對于大多數(shù)女性而言，CIN2為干預治療的閾值。年輕女性有生育要求且經醫(yī)生評價具有生育能力（無明確年齡限定），如果組織病理學明確為CIN3，建議進行治療。如果組織病理學為CIN2或者沒有明確指出級別者，可以每6個月進行細胞學檢查和陰道鏡再評價。觀察過程中如果CIN2、CIN2/3病變持續(xù)24個月，或陰道鏡檢查為3型轉化區(qū)，或病變面積增大或陰道鏡評價較前加重，應給予治療。妊娠女性若無浸潤癌證據，可每10~12周復查細胞學或陰道鏡觀察，產后6~8周復查。組織病理學確診為HSIL的處理流程，見圖 2。

圖2 組織病理學確診HSIL的處理流程

HSIL治療后患者建議采用細胞學聯(lián)合HPV檢測的方法隨診20年。經過質量控制的術后病理診斷若切緣存在HSIL病變，建議術后4~6個月復查并陰道鏡評估。若切緣陰性建議術后6~12個月的細胞學聯(lián)合HPV檢測復查，若未發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在跡象，建議12個月再次重復檢查，連續(xù)2次檢查未見異常者，可每3年復查。如復查過程中發(fā)現(xiàn)異常，按流程進行管理。如隨訪過程中發(fā)現(xiàn)組織學確診為CIN2、CIN2/3或CIN3的病變，建議行重復性切除術，不能再次重復性切除者可考慮行全子宮切除術。

3.組織病理學確診的AIS的管理：子宮頸原位腺癌（AIS）為子宮頸腺癌的癌前病變，其中25%~88%與HPV18的持續(xù)感染有關，50%合并有HSIL。AIS的特點：①現(xiàn)有的子宮頸癌篩查方法對AIS不敏感；②AIS病變陰道鏡下的改變常無特異性；③病灶多位于子宮頸管內，不在陰道鏡檢查范圍內；④AIS病變部分呈多中心或跳躍性特征，即使切除的標本邊緣無病變存在，也不能完全排除病變殘存的可能性。故AIS的臨床處理原則不同于HSIL。AIS的臨床處理原則是積極治療，不建議觀察。無生育要求者，建議行全子宮切除術；有生育要求者，可行子宮頸錐切術，若切緣存在CIN或AIS病變時，建議重復性切除。AIS保守治療后6個月隨訪細胞學聯(lián)合HPV檢測、陰道鏡檢查及ECC，若發(fā)現(xiàn)異常則按流程進行轉診治療，如陰性建議長期隨訪。

4.組織病理學確診的HSIL和AIS的管理注意事項：治療方法包括消融性治療和切除性治療。前者包括冷凍、激光、電凝、冷凝等。后者包括LEEP或大環(huán)電切(LLETZ)、CKC、激光錐切術等。對于陰道鏡檢查TZ1或TZ2者，可行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤癌的前提下，慎重選擇局部消融性治療；陰道鏡檢查TZ3者，應選擇診斷性子宮頸切除性治療。子宮全切術不作為CIN的首選治療方法。

所有治療必須有完整規(guī)范記錄，應記錄切除性治療的類型（1型、2型、3型）、切除物長度（Length，從最遠端/外界至近端/內界）、厚度（Thickness，從間質邊緣至切除標本的表面）及周徑（Circumstance，切除標本的周長）。切除標本應進行標記以便于病理醫(yī)師識別，標本能滿足12點連續(xù)病理切片的要求。對于術后病理證實為浸潤癌者，應轉診婦科腫瘤醫(yī)師進行進一步管理。

子宮頸癌前病變的管理應根據患者年齡、生育要求、隨診條件、醫(yī)療資源、陰道鏡圖像特點及治療者的經驗等決定，治療應遵循個性化的原則并征得患者的知情同意。無論哪種治療方式，未來妊娠后早產、胎膜早破、低出生體重兒、剖腹產概率都有所增加。切除性治療對未來產生不良影響的風險高于消融性治療，應遵循適應證選擇最佳的治療方式。即便全部去除病灶，未來依然存在病變復發(fā)或進展為浸潤癌可能，并且多發(fā)生于手術后3年內，故治療后的病變也應長期隨診。

執(zhí)筆者：魏麗惠、沈丹華、趙方輝、耿力、畢蕙、趙昀、徐海苗、李靜然、呂衛(wèi)國、王悅。秘書：李明珠

參考文獻略

摘自《中國婦產科臨床雜志》2017年5月第18卷第3期