子宮頸癌仍然是當(dāng)代嚴(yán)重威脅女性健康的婦科惡性腫瘤。2014 年末我國(guó)人口 13.7 億，其中女性約 6.67 億，35~ 64 歲女性約2.93億，子宮頸癌的防治工作任重而道遠(yuǎn)。2015年我國(guó)成立了由婦科、婦科腫瘤、病理學(xué)、婦幼保健、流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究多學(xué)科組成的中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology of China Healthy Birth Science Association，CSCCP），旨在推動(dòng)我國(guó)子宮頸癌的防治水平。

自2009年我國(guó)政府開(kāi)始推行子宮頸癌篩查試點(diǎn)項(xiàng)目，已經(jīng)進(jìn)行了7年多的探索，至今尚無(wú)基于中國(guó)數(shù)據(jù)的子宮頸癌篩查及異常結(jié)果管理指南。為了提高子宮頸癌篩查防治效力，有必要提出現(xiàn)階段的我國(guó)子宮頸癌防治專(zhuān)家共識(shí)以規(guī)范化指導(dǎo)臨床工作。這將為積累中國(guó)子宮頸癌防治數(shù)據(jù)，制定符合中國(guó)國(guó)情的指南提供證據(jù)。圍繞這一目標(biāo)，結(jié)合我國(guó)經(jīng)驗(yàn)和國(guó)外文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)四輪專(zhuān)家討論，形成CSCCP中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)，重點(diǎn)包括篩查中細(xì)胞病理學(xué)的質(zhì)控管理，篩查結(jié)果異常者的管理、陰道鏡的規(guī)范化檢查，以及組織學(xué)確診的子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和原位腺癌（AIS）的處理建議。

根據(jù)我國(guó)子宮頸癌防治現(xiàn)狀，CSCCP 與中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委病理質(zhì)控中心專(zhuān)家組多次討論，對(duì)于細(xì)胞病理學(xué)質(zhì)控管理及篩查結(jié)果異常者的管理達(dá)成以下共識(shí)。在此刊登部分內(nèi)容供相關(guān)人員在子宮頸癌篩查和防治的臨床工作中參考。

世界衛(wèi)生組織/國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（WHO/IARC）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例約為62000例，占全球新發(fā)病例的12%，死亡病例約為30000例，占全球死亡病例的11%。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù)估計(jì)，2015年我國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例約為98900例，死亡病例約為30500例。目前總體人群篩查率處于低水平，2010年，全國(guó)城市平均子宮頸癌篩查率為29.1%，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)約為31.3%，農(nóng)村約為16.9%。我國(guó)面臨著嚴(yán)峻的子宮頸癌防治形勢(shì)。

目前我國(guó)擁有國(guó)際上常用的子宮頸癌篩查、分流、轉(zhuǎn)診技術(shù)，例如子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)、肉眼觀察（VIA/VILI）、p16/ki-67雙染和陰道鏡檢查等，還有一些我國(guó)自主研發(fā)的技術(shù)方法。我國(guó)子宮頸癌篩查面臨的主要問(wèn)題是覆蓋率不足，無(wú)全國(guó)性子宮頸癌篩查指南和管理規(guī)范，篩查診治不規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療、診療不足或缺乏隨訪等情況屢有發(fā)生。中國(guó)地域遼闊、資源分布不均，更需要采取多元化的篩查策略。目前適宜中國(guó)的篩查技術(shù)和策略缺乏數(shù)據(jù)支撐；HPV 檢測(cè)產(chǎn)品眾多，缺乏充分的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)；細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)、陰道鏡醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓(xùn)?，F(xiàn)有條件下，子宮頸癌篩查及病變的臨床管理多參考?xì)W美國(guó)家的指南進(jìn)行。

1. 關(guān)于設(shè)立篩查機(jī)構(gòu)的原則：子宮頸細(xì)胞病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科或在國(guó)家認(rèn)定的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室。尚未具備條件或未設(shè)立獨(dú)立細(xì)胞病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其細(xì)胞病理學(xué)診斷任務(wù)應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的病理科醫(yī)師，或二級(jí)以上醫(yī)院或獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)部門(mén)承擔(dān)完成。工作中按醫(yī)療管理?xiàng)l例規(guī)定簽訂協(xié)議，確保送檢資料安全，診斷報(bào)告正確及時(shí)。

2. 宮頸細(xì)胞及組織病理學(xué)相關(guān)人員：診斷醫(yī)師應(yīng)由具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、接受過(guò)細(xì)胞及組織病理學(xué)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，且考試合格，并取得崗位培訓(xùn)合格證書(shū)者擔(dān)任。篩查員應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)大專(zhuān)及以上學(xué)歷，且經(jīng)過(guò)細(xì)胞病理學(xué)培訓(xùn)基地專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)6個(gè)月以上，考試合格后獲得細(xì)胞病理學(xué)篩查合格證者擔(dān)任。細(xì)胞及組織病理學(xué)技術(shù)員由具備醫(yī)學(xué)大專(zhuān)及以上學(xué)歷，從事相應(yīng)技術(shù)者擔(dān)任。

3. 篩查工作量及人員配比：每位細(xì)胞病理學(xué)工作人員（包括診斷醫(yī)師和篩查員）每工作日（8h）婦科細(xì)胞學(xué)涂片閱片量不超過(guò)100張；采用電腦輔助閱片的部門(mén)允許每人每工作日（8h）閱片量不超過(guò)200張。原則上每位技術(shù)人員每天制片量不超過(guò)250張。

4. 細(xì)胞學(xué)及組織病理人員培訓(xùn)：采用現(xiàn)場(chǎng)和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)相結(jié)合方式，設(shè)置國(guó)家及省市培訓(xùn)基地和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。CSCCP聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)細(xì)胞學(xué)組、衛(wèi)計(jì)委臨床病理質(zhì)控中心及各省級(jí)臨床病理質(zhì)控中心建立培訓(xùn)基地。擁有高級(jí)職稱(chēng)細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師、具備教研工作能力和條件、年細(xì)胞學(xué)檢查量＞10000例、已開(kāi)展傳統(tǒng)巴氏涂片（Pap smear）、液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞蠟塊制作、HPV 檢測(cè)等項(xiàng)目的三級(jí)甲等醫(yī)院病理科和（或）獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，具備申請(qǐng)培訓(xùn)基地的資格，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審確定診斷質(zhì)量和質(zhì)控優(yōu)秀的單位可以被認(rèn)定具有培訓(xùn)基地資格并給予授牌，行使培訓(xùn)任務(wù)。已授牌基地接受 CSCCP 每?jī)赡暌淮蔚幕乜己?，?duì)不能達(dá)到要求的單位，取消基地資格。

5. 質(zhì)量控制及方案：質(zhì)量控制方案包括實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、整體診治流程質(zhì)控、SOP文件、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)控記錄等一系列評(píng)價(jià)體系。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)文檔回顧性評(píng)價(jià)以下指標(biāo)。①TBS各級(jí)判讀的陽(yáng)性檢出率（＞5000例樣本統(tǒng)計(jì)量）；② 非典型鱗狀上皮細(xì)胞/鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC/SIL）比值；③TBS分級(jí)判讀為不能明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的高危型 HPV 陽(yáng)性率等。以上各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)達(dá)到相應(yīng)檢查要求；④＞100例細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性標(biāo)本，包括ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、非典型腺細(xì)胞（AGC）、腺癌（AC），組織學(xué)最終確認(rèn)結(jié)果（即宮頸切除術(shù)或子宮切除術(shù)后的子宮頸組織病理學(xué)診斷）的符合率；⑤陽(yáng)性病例的隨訪登記制度和隨訪比例；⑥現(xiàn)場(chǎng)督察隨機(jī)抽取連續(xù)10~20例陽(yáng)性病例、20~30例陰性病例、20例室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)片作現(xiàn)場(chǎng)考核。

子宮頸癌篩查結(jié)果異常包括子宮頸細(xì)胞學(xué)異常、高危型 HPV 陽(yáng)性（包括 HPV16、18型陽(yáng)性及其他12型陽(yáng)性）。

1. 高危型HPV陽(yáng)性作為初篩時(shí)的處理：高危型 HPV陽(yáng)性處理見(jiàn)圖1。

因年輕女性是HPV感染的高峰年齡，建議高危型HPV檢測(cè)用于30歲以上女性。

2. 子宮頸細(xì)胞學(xué)異常的處理：子宮頸細(xì)胞學(xué)是以形態(tài)

學(xué)的變化評(píng)估腫瘤的發(fā)生發(fā)展。子宮頸涂片取材自子宮頸鱗柱交接部位的脫落細(xì)胞，脫落細(xì)胞的特征與活體細(xì)胞的特征不完全相同，且無(wú)組織結(jié)構(gòu)。因此，子宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果作為篩查結(jié)果，不能作為疾病的確定診斷，不能以此作為臨床處理的依據(jù)。子宮頸細(xì)胞學(xué)異常的處理是指以細(xì)胞學(xué)作為初篩方法的異常細(xì)胞學(xué)的處理，見(jiàn)圖 2。

（1）細(xì)胞學(xué)ASC-US處理：在異常細(xì)胞涂片中，ASC-US占50%以上，是最常見(jiàn)的細(xì)胞學(xué)異常類(lèi)型。人群中ASC-US的發(fā)病率為5%左右。ASC-US女性中HR-HPV感染率為 31%~60%，可反映不同病理變化過(guò)程，包括高危型HPV感染、CIN、癌、炎癥及萎縮等。ASC-US的可重復(fù)性差。細(xì)胞學(xué) ASC-US中經(jīng)子宮頸活檢診斷CIN2/3的概率在10%以下，浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)低，為0.1％~0.2％。由于造成ASC-US的原因諸多，容易發(fā)生診斷不足或過(guò)度診斷是臨床處理中的難題。

特殊人群的ASC-US處理：妊娠期可以按照?qǐng)D2處理，也可以延遲至產(chǎn)后處理。21~24歲女性可選擇細(xì)胞學(xué)隨訪。

（2）細(xì)胞學(xué)ASC-H的處理：ASC-H在人群中的平均檢出率為0.42%。在ASC中ASC-US約占90%，ASC-H約占10%。ASC-H的細(xì)胞改變具有HSIL的特征，但診HSIL的證據(jù)不足，多與高危型HPV感染有關(guān)。子宮頸活檢診斷CIN2/3的概率為24% ~ 94％，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師之間變化較大。對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASC-H，不論HR-HPV是陽(yáng)性或陰性，均應(yīng)直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

（3）細(xì)胞學(xué)LSIL處理：LSIL在人群中平均檢出率為 0.9%，LSIL大多預(yù)示HPV感染。Meta分析顯示，LSIL的高危型HPV陽(yáng)性率為83%。初次陰道鏡發(fā)現(xiàn)≥CIN2的概率12%~16%。

特殊人群的LSIL處理：①妊娠期LSIL可以按照?qǐng)D2處理，若孕婦不接受陰道鏡檢查，也可以延遲至產(chǎn)后處理；②21~24歲：可選擇細(xì)胞學(xué)隨訪，如隨訪中細(xì)胞學(xué)異常則轉(zhuǎn)診陰道鏡；③老年婦女，若年齡>60歲，建議選擇高危型HPV檢測(cè)，也可按照?qǐng)D2處理。

（4）細(xì)胞學(xué) HSIL 處理：細(xì)胞學(xué) HSIL 并不常見(jiàn)，國(guó)外有報(bào)道細(xì)胞學(xué)HSIL在人群中平均檢出率為0.45%。陰道鏡指導(dǎo)下子宮頸活檢診斷≥CIN2 的概率為70% ~ 75%，宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）切除標(biāo)本診斷≥CIN2的概率為84% ~ 97%，浸潤(rùn)癌為1% ~ 2%。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為 HSIL應(yīng)立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

（5）細(xì)胞學(xué)AGC處理：細(xì)胞學(xué)AGC約占受檢人群的0.5％，其中高危型HPV感染率約為 20%。細(xì)胞學(xué)AGC往往與子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管腺癌等一系列腫瘤性病變相關(guān)，但也可由反應(yīng)性細(xì)胞改變、息肉等良性病變?cè)斐?。有研究?bào)道細(xì)胞學(xué) AGC 經(jīng)組織病理學(xué)診斷CIN2/3的概率為9%~54%，AIS為0 ~ 8%，宮頸浸潤(rùn)癌為1% ~ 9%，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師之間差別較大。如果細(xì)胞學(xué)考慮為子宮內(nèi)膜來(lái)源的 AGC，可以選擇先做分段診刮，如未見(jiàn)異常，再做陰道鏡檢查。

3. 細(xì)胞學(xué)聯(lián)合高危型 HPV 檢測(cè)進(jìn)行聯(lián)合篩查結(jié)果異常的處理：近 50 年來(lái)，子宮頸細(xì)胞學(xué)對(duì)于降低子宮頸癌發(fā)病率和死亡率的有效性得到了時(shí)間的檢驗(yàn)。國(guó)際上子宮頸癌篩查和管理指南主要基于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果所提示的風(fēng)險(xiǎn)而定。隨著HPV檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，數(shù)據(jù)顯示其可以顯著提高細(xì)胞學(xué)的敏感性，細(xì)胞學(xué)和高危型 HPV 聯(lián)合檢測(cè)成為宮頸癌篩查的策略之一。對(duì)于聯(lián)合篩查結(jié)果異常者的管理以單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)生 CIN3+ 的風(fēng)險(xiǎn)為參考依據(jù)，采用同等風(fēng)險(xiǎn)同等管理的方案指導(dǎo)臨床。

美國(guó)凱撒健康機(jī)構(gòu)（KPNC）2014 年的一項(xiàng)匯總研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于30~64歲965360例女性，細(xì)胞學(xué)LSIL的5年CIN3+的累積風(fēng)險(xiǎn)為5.2%，臨床處理為直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。高危型 HPV陽(yáng)性/ASC-US的5年CIN3+的累積風(fēng)險(xiǎn)為6.8%，高于LSIL風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)同等風(fēng)險(xiǎn)同等管理，支持直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。單獨(dú)細(xì)胞學(xué)陰性者的風(fēng)險(xiǎn)為 0.26%，3 年重復(fù)宮頸癌篩查。高危型 HPV 陰性 / 細(xì)胞學(xué)陰性風(fēng)險(xiǎn)為 0.08%，遠(yuǎn)低于0.26% 的閾值，提示可以選擇更長(zhǎng)時(shí)間的篩查間隔（例如 5 年）。結(jié)合我國(guó)目前HPV檢測(cè)現(xiàn)狀及細(xì)胞學(xué)質(zhì)量參差不齊的實(shí)際情況，提出圖 3 所示流程。

4. 子宮頸癌篩查結(jié)果異常處理中應(yīng)注意的問(wèn)題：在子宮頸癌篩查結(jié)果異常的處理中要遵循規(guī)范化的原則，但規(guī)范化不能覆蓋全部女性的具體情況，應(yīng)在規(guī)范化的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化處理，可以參考患者年齡、臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量、HPV 檢測(cè)、患者意愿、隨訪依從性經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源、大夫經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平，以及婦科醫(yī)師、細(xì)胞學(xué)醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師的水平等因素進(jìn)行個(gè)體化處理，其目的是最大限度地避免漏診和處理過(guò)度的問(wèn)題。

在子宮頸癌篩查異常管理方案中，該共識(shí)意見(jiàn)適用于健康篩查人群，并不一定完全適合臨床患者的管理。前者是健康人群，而后者是有癥狀的個(gè)體。前者是在無(wú)癥狀人群中尋找可能的患者，后者是在有癥狀個(gè)體中明確疾病來(lái)源。不同人群的檢查目標(biāo)不同，選擇的方法不盡相同。對(duì)于醫(yī)院就診的有癥狀患者，推薦采用細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。目前全國(guó)范圍內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查質(zhì)量有限，高危型 HPV 檢測(cè)方法眾多，在沒(méi)有獲得中國(guó)國(guó)內(nèi)臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)之前，建議參考既往有充分臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證研究的文獻(xiàn)報(bào)道。建議臨床醫(yī)師根據(jù)該共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行管理的同時(shí)，一定結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行診療，以免漏診。

執(zhí)筆者：魏麗惠、趙昀、沈丹華、趙方輝、耿力、畢蕙、徐海苗、李靜然；秘書(shū)：李明珠

參考文獻(xiàn) 略

摘自《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》2017年第18卷第3期