導(dǎo)讀

子宮頸上皮內(nèi)病變是發(fā)展為宮頸癌的演變過程之一。近年來，隨著篩查系統(tǒng)的不斷推進與完善，篩查技術(shù)的不斷提高，子宮頸上皮內(nèi)病變的檢出率增加。對其深刻認識的基礎(chǔ)上更為規(guī)范的臨床管理，對于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有著重要的意義。2020年由人民衛(wèi)生出版社出版，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會組織編寫的《中國婦科惡性腫瘤臨床實踐指南》一書中，對子宮頸上皮內(nèi)病變的規(guī)范化臨床管理給出了詳細的指導(dǎo)。

一.分類

子宮頸上皮內(nèi)病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL)和原位腺癌（AIS)。LSIL包括輕度不典型増生、扁平濕疣等，大部分可自然消退。HSIL包括中度不典型增生、重度不典型增生和原位癌，具有惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險。

病變采用三階梯診斷流程，包括：①子宮頸／陰道細胞病理學(xué)和／或HPV檢測；②陰道鏡檢查；③組織病理學(xué)診斷。

1、子宮頸陰道細胞學(xué)：

不論采用傳統(tǒng)的巴氏制片還是液基薄層制片，均建議采用子宮頸／陰道細胞病理學(xué)診斷的TBS報告系統(tǒng)。其診斷分類如下。

①對ASC-US，可直接行陰道鏡檢查或6~12個月后復(fù)查細胞學(xué)或采取HPV檢測進行分流處理，若HPV陽性，推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；若HPV陰性，可于6~12個月后復(fù)查細胞學(xué)。

②對ASC-H及LSIL，推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。

③對于HSIL，推薦轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。

④對非典型腺細胞（AGC)，推薦HPV檢測、陰道鏡和子宮頸管檢查及子宮內(nèi)膜檢查。

2、HPV檢測：

適用于25歲及以上女性（已婚或未婚但有性生活）。檢測結(jié)果為HPV 16/18型陽性，無論細胞學(xué)結(jié)果如何均建議轉(zhuǎn)診陰道鏡。其他高危型別陽性，結(jié)合細胞學(xué)檢查，細胞學(xué)≥ASC-US，轉(zhuǎn)診陰道鏡；細胞學(xué)正常，12個月后隨訪。同時，HPV檢測也可以作為宮頸病變治療后隨診的重要方法。

3、陰道鏡檢查：

在陰道鏡的指導(dǎo)下，對所有可疑癌前期病變區(qū)取活檢組織學(xué)標本。子宮頸表層泛白上皮、點狀血管和鑲嵌為CIN最常見的陰道鏡異常“三聯(lián)癥”圖像。在不具備陰道鏡的條件下，也可以開展子宮頸的肉眼觀察，即涂醋酸后或碘液后的肉眼觀察（VIA/VILI)，在可疑病變部位，即有醋涂染泛白上皮或碘不著色處取多點活檢，進行組織病理學(xué)檢查。

4、組織病理學(xué)診斷

①子宮頸活檢及頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC):是確診上皮內(nèi)病變的可靠方法。當(dāng)細胞學(xué)為非典型腺細胞或原位腺癌，或細胞學(xué)異常而陰道鏡檢查陰性或為不充分的陰道鏡檢查，應(yīng)常規(guī)行ECC。絕經(jīng)前后的婦女宮頸萎縮或光滑時，ECC更有意義。

②診斷性子宮頸錐切術(shù)：包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP)和冷刀錐切術(shù)。其適應(yīng)證包括：宮頸細胞學(xué)多次診斷HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，子宮頸管刮除術(shù)陰性；子宮頸細胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢診斷病變級別高，或提示可疑浸潤癌；陰道鏡下活檢診斷HSIL；子宮頸細胞學(xué)提示腺上皮異常傾向瘤變，或更高級別診斷者，無論ECC結(jié)果如何；陰道鏡檢查或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑子宮頸原位腺癌。