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子宮頸病變診斷與治療

宮頸癌前病變至發(fā)展成宮頸癌是一個較為長時間的過程，大約是10年。因此，宮頸癌是一種可預(yù)防，可治愈的疾病。關(guān)鍵的是進(jìn)行篩查，防患于未然，及時發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，治愈幾達(dá)100％。與篩查同樣重要的是對人群的健康教育，注意性衛(wèi)生不但可以減少宮頸癌的風(fēng)險，而且可以減少其他性傳播疾病（STD）的風(fēng)險。

(一)．概念和范疇

1． 宮頸病變是一個尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。

2． 在這里我們可以將宮頸病變限定在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），即包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌，反應(yīng)了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程。也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特殊性和重要性，亦主張將HPV感染和亞臨床濕疣（SPI）考慮其中。

3． 宮頸病變的檢查和確定，包括臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）、細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片及鏡檢、CCT、TCT）、陰道鏡檢，活體組織采取和病理組織學(xué)診斷，以及必要的實(shí)驗(yàn)室PCR DNA檢測分析等。

宮頸病變的診斷名稱有個演變的過程，現(xiàn)多主張：

n TBS （The Bethesda system）宮頸細(xì)胞學(xué)分類逐漸取代巴氏5級分類，TBS的主要報告結(jié)果是，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGCUS）等。

n 陰道鏡檢的描述和名稱亦顯紛繁不一，1992年Coppleson提出的命名和分類多被采用。近年，Reid又提出新的評分標(biāo)準(zhǔn)（RCI），是將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項，給予0－2的評分，并將總分與CIN級別相對照。這種分析使診斷數(shù)據(jù)化，便于評估病變的程度，選擇合適的處理方式和范圍。RCI尚未在國內(nèi)推廣。

n 宮頸上皮內(nèi)病變（CIN）逐漸取代非典型增生等，它更能表達(dá)惡變連續(xù)過程和現(xiàn)代治療考慮。一般認(rèn)為CIN I、CIN II 相當(dāng)于非典型增生輕度和中度；CIN III包括了重度非典型性增生和原位癌。

n 人乳頭瘤病毒感染（HPVI）與CIN和宮頸癌有密切的關(guān)系，或因果關(guān)系。與HPVI有關(guān)的SPI具有潛在惡變能力，應(yīng)視為CIN相關(guān)的早期病變。HPVI可分“低?！焙汀案呶！眱纱蠼M：低危組主要是HPV－6、HPV－11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是HPV－16、HPV－18，與CIN關(guān)系密切。

4． 宮頸病變的治療有藥物、冷凍、電凝、激光、電切和手術(shù)等多種手段，系根據(jù)細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)結(jié)果，病人的年齡、婚育狀況以及隨診條件綜合考慮，并實(shí)施個體化處理。治療的規(guī)范化是必要的。

(二). 宮頸病變的重要性

¤ CIN是發(fā)生在癌前的病變，它的外表可以是正常的，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)有了異常增殖的改變，也介乎于“病理醫(yī)師眼下的病和病人的病”之間的，既具有上皮細(xì)胞的異型性，又保持一定的分化能力。在某種意義上有雙向發(fā)展的可能性。

¤ 依其非典型增生的程度，CIN分為CIN I、CIN II和CIN III。有時它們的差別可能非常微小，然而CIN總體有15％可發(fā)展為子宮頸癌。我們很難預(yù)測每一例CIN的結(jié)果，它們都有進(jìn)一步惡變發(fā)展的危險性，如CIN I、CIN II和CIN III發(fā)展為癌的危險分別為15％，30％和45％，甚至CIN I或CIN II 可以直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CIN III（包括CIS）階段。雖仍有一定幸運(yùn)者不經(jīng)治療自然消退或逆轉(zhuǎn)，但這對每個案例而言是難以估價和不應(yīng)心存僥幸的。無論如何，CIN發(fā)展為原位癌為正常的20倍，發(fā)展為侵潤癌為正常的7倍，這就是要對CIN予以重視和正確處理的理由。

¤ 宮頸病變的治療有效地扼制其病變，即在CIN--早期侵潤癌--侵潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，由于治療而予以阻斷。在宮頸病變到癌的自然演變一般所10年左右，這將是重要的不可疏忽的時間。所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其關(guān)鍵亦在于此期的及時診斷和正確處理。

¤ HPV感染及有亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力已引起高度重視，特別是HPVI患病的明顯上升趨勢。在西方，HPVI的發(fā)生率可達(dá)26％，70％的婦女在3年隨診中有HPVI。國人雖未達(dá)如此高度，但亦有報告在專科門診可達(dá)10％。HPVI的危險因素有年輕女性、多性伴、吸煙、免疫抑制等，20－30歲是重點(diǎn)監(jiān)視人群。

單純皰疹病毒II型（ HSH II）亦是值得重視的感染危險，它使CIN增加兩倍、原位癌增加8倍。

病毒及分型的檢測及治療也是宮頸癌防治的一個方面。特別是HPVE6/E7蛋白有較好的免疫原性，可用于研制HPV疫苗，以期在宮頸癌的治療，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移上開辟新的途徑。

(三)、診斷問題

宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查之目的是發(fā)現(xiàn)CIN。

1. 首先是宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查，應(yīng)該重視宮頸病變的危險因素，即：

n 多個性伴或性伴有多個性伴

n 早期性行為

n 性伴有宮頸癌性伴

n 曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染

n HIV感染者

n 患有其他STD者

n 正在接受免疫抑制劑治療者

n 吸煙、毒癮者

n 有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者

n 低社會經(jīng)濟(jì)階層

上述應(yīng)接受細(xì)胞學(xué)篩查及隨診。

2. 細(xì)胞學(xué)檢查或篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷。

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常，定期隨診，并重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。

ASCUS和AGCUS在兩年內(nèi)每4－6個月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)行陰道鏡檢及直接活檢，或?qū)m頸管診刮（ECC）。亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女可直接接受陰道鏡檢查，而LSIL、HSIL則必須進(jìn)行陰道鏡檢。

3. 宮頸活檢、頸管診刮和宮頸錐切都有重要組織學(xué)診斷價值，它們的意義和評價亦有所不同：

¤ 宮頸活檢（Cervical Biopsy）應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行，事先做碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材；病變是多象限的，主張做多點(diǎn)活檢?；顧z應(yīng)包括病變及周旁組織，以資判別界限；咬取的組織亦應(yīng)有一定的深度，包括上皮及足夠間質(zhì)。標(biāo)本要標(biāo)記清楚、分別放置。組織學(xué)的診斷反饋和臨床醫(yī)師的視觸診和陰道鏡檢印象相對照，對提高醫(yī)師的技術(shù)水平是有益的。

¤ 頸管診刮（ECC）用于評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：(1)AGCUS；(2)細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性。頸管診刮應(yīng)注意掌握深度，一般不超過2－3cm，以免將宮頸內(nèi)容帶出；亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果。

¤ 錐切在宮頸病變的診斷中仍居于重要地位。這包括傳統(tǒng)的冷刀（ CKC）和近年流行的環(huán)形電挖術(shù)（LEEP）錐切也是宮頸病變的治療方法。作為診斷的錐切的適應(yīng)癥是：(1)細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；(2)ECC陽性或不滿意；(3)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；(4)病變面積較大，超過宮頸1/2者；(5)老年婦女SCG在頸管內(nèi)或病變延及頸管；(6)懷疑宮頸腺鱗癌；(7)宮頸活檢為微小浸潤癌；(8)懷疑或不能除外浸潤癌。

宮頸活檢不能完全代替錐切，活檢通常采取4－5個點(diǎn)，所謂12個點(diǎn)的連續(xù)多張切片亦難蓋全，特別是微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌，則不能以點(diǎn)活檢為依據(jù)。

宮頸錐切是個很講究的不可小視的手術(shù)。在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，錐切呈尖錐狀；而較年輕者或陰道鏡檢不能明確者，以做蘑菇狀為宜。

上述CKC的適應(yīng)癥也同樣適用于LEEP。與CKC相比，LEEP亦有其優(yōu)點(diǎn)，即可以在門診進(jìn)行，不用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，操作時間短、損傷小、出血少，技術(shù)簡便、費(fèi)用低等。

但在微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用LEEP。

4. 在宮頸病變的檢查中，應(yīng)將HPV感染作為檢查內(nèi)容。濕疣的主要細(xì)胞學(xué)特征為：(1)核周空穴細(xì)胞；(2)角化不良細(xì)胞；（3）濕疣外底層細(xì)胞。有條件的地方應(yīng)進(jìn)行HPV DNA檢測和分型。

(四). 治療問題

宮頸病變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。所以，宮頸病變的治療應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

其一，根據(jù)CIN級別明確診療原則，使治療規(guī)范化。

其二，對病人的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等綜合考慮，做到治療個體化。

1． 在CIN I的患者中，65％的病變可以自行消退；20％的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15％的病變進(jìn)展，也只是我們目前不能預(yù)測出這15％的患者。因此，我們將對CIN I者給予物理治療。實(shí)際上，如果病人愿意，也有條件，是允許她們進(jìn)行定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測的。

2． CIN II應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等，它們各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但有效性無顯著差異。它們的共同缺憾是都不能保留組織標(biāo)本。LEEP也可以用于CIN II的治療，效果同前，但能夠保留組織標(biāo)本做病理檢查，不會漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌和微小浸潤癌。

3． CIN III有45％（有報告65％）發(fā)展為CIS或合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故應(yīng)行錐切，并可除外浸潤癌。年齡較大者亦可直接行全子宮切除術(shù)。LEEP只適用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治療CIS后復(fù)發(fā)率是29％，而CKC后復(fù)發(fā)率僅為6％。

4． 任何級別的CIN，任何手段的治療后，均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨診，經(jīng)術(shù)后3－6個月的第一次復(fù)查，確定日后的隨診計劃。

5． 孕期的CIN，75％可在產(chǎn)后半年消退，故更主張保守觀察。

6． SPI可用藥物治療。但若是HPV 16、18型，或合并CIN，或病變范圍較大，或無隨診條件，應(yīng)行物理治療或LEEP。

外陰病變診斷與治療

外陰表皮內(nèi)瘤變（VIN）是一組外陰病變，是外陰癌的前期病變。病灶表現(xiàn)為表皮增生，可出現(xiàn)皮膚增厚斑塊、乳頭或小的贅疣，表面可呈灰白色、黑色素沉著或暗紅色，腫瘤表面干燥、脫屑，邊界不清楚。瘤灶?？啥喟l(fā)，并可相互融合。年輕患者的VIN常自然消退，但60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)?span lang="EN-US">浸潤癌。

（一）發(fā)病原因

1．與HPV（人類乳頭瘤病毒）感染有關(guān)：在VIN淺層細(xì)胞，尤其在VIN1和VIN2中，常可見到由HPV感染所致的病變，如胞漿內(nèi)可形成伴有胞核偏位的核周空暈，細(xì)胞膜增厚，雙核及多核等，但這些病毒性的改變不是VIN感染HPV的確診依據(jù)。外陰濕疣常與HPV6，11有關(guān)，而分子生物學(xué)技術(shù)證明80%VIN與HPV16有關(guān)。Basta等發(fā)現(xiàn)在VIN和早期外陰癌的年輕患者（<45歲）中，61.5%的患者伴有感染。

2．與免疫缺陷有關(guān)：罹患人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、慢性淋巴細(xì)胞白血病和長期服用免疫抑制劑（甾體激素和組織移植抑制劑）者VIN發(fā)生率明顯增高。

3．與外陰營養(yǎng)不良有關(guān)：外陰上皮內(nèi)瘤樣病變在硬化性萎縮性苔蘚較增生性營養(yǎng)不良多見。

4．與性行為和煙草應(yīng)用的改變：吸煙常常與VIN Ⅲ級的危險性增加有關(guān)，同樣還發(fā)現(xiàn)性伴侶數(shù)量的增加與VIN Ⅲ級的發(fā)生有關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染為性傳播疾病，在年輕的VIN患者中常有HPV感染，并與性生活史（包括性伴侶數(shù)目，第1次性生活年齡）有關(guān)。

5．與宮頸病變關(guān)系：另有研究發(fā)現(xiàn)，由于有相同的危險因素，VIN與宮頸病變相聯(lián)系，大約15%的VIN患者存在宮頸病變。

6．與外陰癌的關(guān)系：外陰上皮內(nèi)瘤樣病變I級與外陰癌的關(guān)系尚未肯定。但一些流行病學(xué)資料提示，這種聯(lián)系是存在的。

（二）發(fā)病機(jī)制

外陰上皮內(nèi)瘤樣病變（VIN）根據(jù)細(xì)胞的成熟度、核的異形性、細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)以及有絲分裂活性，VIN可分為1級（輕度不典型性）、2級（中度不典型性）、3級（重度不典型性或原位癌）。

1．輕度不典型增生：上皮過度增生和異型細(xì)胞的改變，局限于上皮的下1/3。

2．中度不典型增生：上皮層上述變化于上皮的下2/3。

3．重度不典型增生：上皮層的變化超過2/3。原位癌的不典型增生累及整個上皮層，但未穿透基底膜。

臨床表現(xiàn)

1．20%～48%的患者無癥狀。

2．約60%外陰上皮內(nèi)瘤樣病變最常見癥狀為外陰瘙癢不適和燒灼感。以大小陰唇較常見，陰蒂次之，尿道口及其周圍較少見。

3．約17%的病人主訴發(fā)現(xiàn)外陰結(jié)節(jié)。

檢查可發(fā)現(xiàn)有90%的患者外陰局部皮膚出現(xiàn)丘疹或斑點(diǎn)，顏色可為灰色、紅色、褐色、棕色或白色，可為單個或多個，融合或分散。這些病變可發(fā)生于外陰的任何部位，最常見的部位是右側(cè)大、小陰唇的底部8點(diǎn)處。對高出皮膚表面的白色的不規(guī)則病變應(yīng)高度懷疑VIN。醫(yī)生必須在每年一次的常規(guī)檢查中仔細(xì)地檢查會陰，包括外陰和直腸、肛門。單發(fā)性VIN主要位于舟狀窩和小陰唇附近黏膜，偶見于會陰體后部或陰蒂周圍，絕少發(fā)生于有毛發(fā)生長部位和陰蒂腺體，而多發(fā)性VIN則可侵犯陰蒂包皮、小陰唇、舟狀窩和會陰體。約1/3病例有大陰唇和會陰體后部的浸潤，當(dāng)會陰體后部浸潤時則常常累及肛門和臀內(nèi)側(cè)溝。肛管黏膜也常受累，即不典型增生病變可向上發(fā)展而延伸至肛管鱗柱交界處。陰蒂腺體極少受累，而尿道浸潤則為罕見。

陰道鏡和肛門鏡：陰道鏡檢查可提高檢測鄰近組織病變的敏感性。一些研究發(fā)現(xiàn)在VIN原發(fā)病灶周圍約有80%存在VIN病變，主要發(fā)生于年輕患者;而在>40歲以上的婦女，在原發(fā)灶周圍約35%存在VIN病變。此外非常重要的是對一些高危的尤其是年輕婦女應(yīng)徹底檢查整個外陰。

約50%的VIN患者伴有其他部位的上皮內(nèi)瘤樣變，多伴有宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN)，30%外陰上皮內(nèi)瘤樣病變患者同時合并有宮頸瘤變，4%合并陰道瘤變，3%同時合并有宮頸和陰道瘤變，這些在免疫抑制及肛門生殖道綜合征患者中表現(xiàn)更為明顯。

外陰上皮內(nèi)瘤樣病變治療的首要原則是正確的診斷，即經(jīng)系統(tǒng)地查體、陰道鏡檢查和1%甲苯胺藍(lán)的使用有助于提高病檢的準(zhǔn)確性并排除浸潤癌。第二個原則是精確地確定VIN病變范圍。因?yàn)?/font>VIN具有較高多源性發(fā)病傾向，故其病變范圍常難以確定，尤見于非著色性VIN病變。因此，治療前應(yīng)對整個外陰部進(jìn)行認(rèn)真檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)VIN病變，則應(yīng)同時檢查陰道，宮頸和會陰體后部。許多確實(shí)有效的方法被應(yīng)用于VIN治療，包括手術(shù)切除、電切和激光療法等。第三個原則是醫(yī)師必須明確VIN為癌前病變，一經(jīng)診斷則治療不應(yīng)無限期的延誤，盡管某些情況下仍可進(jìn)行隨訪觀察。

（一）婦科普查不容忽視： 

           根據(jù)研究顯示，宮頸癌最開始的一期狀態(tài)，治愈率可以達(dá)到80%到90%，二期時是60%到70%，進(jìn)入三期還能有40%到50%，但發(fā)展到四期只有10%了，所以，定期檢查，及時治療是非常重要的。 

（二）遠(yuǎn)離宮頸癌的危險因素，開展?jié)嵣碜詯劢逃?
           子宮頸癌多發(fā)于35歲以后的婦女，高峰期則為45~59歲，目前發(fā)病年齡已經(jīng)大大提前，很多得病的女孩只有20幾歲。
多性伴的女性是子宮頸癌的高危人群。此外，性生活過早、營養(yǎng)不良、長期口服避孕藥、家族遺傳、婦科檢查器械造成的傷害也會增加子宮頸癌發(fā)病的風(fēng)險。
（三）懷孕對宮頸癌來說是最危險的：
          對宮頸癌來說最危險的是懷孕，因?yàn)閷m頸癌早期不會影響懷孕，所以孕婦在懷孕前，一定要做好各種檢查，尤其是涂片，否則，經(jīng)過孕期的時間，有些疾病會被漏掉，引起嚴(yán)重的后果。
 （四）提倡計劃生育和晚婚晚育。 
 （五）普及衛(wèi)生知識，加強(qiáng)婦女衛(wèi)生保健。 
 （六）重視宮頸慢性病的防治，積極治療宮頸癌前病變?nèi)鐚m頸糜爛、宮頸濕疣、宮頸不典型增生等疾病。
健康是一種儲蓄，只有年輕的時候多積累，保持有規(guī)律的生活，年紀(jì)大了以后才能從中受益。婦科疾病和肝炎、頭痛一樣都是身體上的疾病，如果認(rèn)為婦科是隱私而逃避檢查，只會讓自己的身體受害。年輕的女孩并不能認(rèn)為可以高枕無憂，專家們發(fā)現(xiàn)，卵巢和子宮的惡性腫瘤發(fā)病年齡正在不斷年輕化，所以，婦科體檢對各年齡階段的女性都是必不可少的健康護(hù)身符