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第九章：頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤 國立循環(huán)系統(tǒng)中心腦血管外科 毛利正直 國立循環(huán)系統(tǒng)中心血管外科部長 宮本享 【術(shù)式特征】 【適應(yīng)證】 安全、確切地控制作為載瘤動脈的頸內(nèi)動脈對于夾閉頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤（IC-PC）非常重要。手術(shù)經(jīng)側(cè)裂入路，以側(cè)裂為中心解剖蛛網(wǎng)膜下腔可獲得廣闊的視野。 【手術(shù)策略】 IC-PC動脈瘤附近有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、前床突、小腦幕緣、后交通動脈的穿支、脈絡(luò)膜前動脈等；手術(shù)中必須確認(rèn)這些結(jié)構(gòu)及動脈瘤指向。對于頸內(nèi)動脈很短的出血或大型動脈瘤者，必須切除前床突、控制頸部頸內(nèi)動脈以確切地控制載瘤動脈。 【手術(shù)時間】 2～4小時 【手術(shù)技術(shù)】 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ■檢查 仔細(xì)閱讀頭部CT、腦血管造影影像，分析動脈瘤頸部與前床突-后床突連線、動脈瘤與后交通動脈及脈絡(luò)膜前動脈的關(guān)系，掌握瘤體三維形態(tài)。腦血管造影時應(yīng)評估通過前交通動脈來自對側(cè)的血流（Matas試驗）以及通過后交通動脈來自后循環(huán)的血流（Allcock試驗），以備手術(shù)中破裂時臨時阻斷。 ■麻醉、監(jiān)護(hù) 分離動脈瘤與夾閉時需阻斷載瘤動脈，并從手術(shù)開始時即采用硫噴妥鈉等藥物進(jìn)行腦保護(hù)。確認(rèn)穿支困難者，手術(shù)中進(jìn)行MEP監(jiān)護(hù)。 【常規(guī)手術(shù)技巧】 ■體位（圖1） 仰臥位，上身及下肢均抬高20°，即所謂的折刀位。 圖1、體位。 IC-PC動脈瘤手術(shù)時，頸部不需后仰或屈曲，保持水平即可。 ■頭位（圖2） 頭部向動脈瘤對側(cè)旋轉(zhuǎn)20～30°；側(cè)裂傾斜度因人而異，需參考CT、MR進(jìn)行個體化確定。頭部旋轉(zhuǎn)過度可使顳葉下垂阻擋視野，因此不應(yīng)過度旋轉(zhuǎn)頭部。 擺放頭位時不要只旋轉(zhuǎn)頭部，適度旋轉(zhuǎn)手術(shù)床可在不增加頸部負(fù)擔(dān)的同時達(dá)到期望的頭位。頭部縱軸擺放水平位，無需后仰或屈曲。 ■鋪巾 需控制頸部頸動脈者，頭位擺放后應(yīng)可在同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行頸部及顱內(nèi)操作，操作區(qū)域一并消毒，鋪巾。 圖2、頭位、皮膚切口。 頭位擺放后，應(yīng)可在同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行頸部及顱內(nèi)操作，操作區(qū)域一并消毒、鋪巾。 ■控制頸部頸內(nèi)動脈 下頜角下方做橫切口，頸內(nèi)動脈留置絲帶控制；若頸內(nèi)動脈硬化明顯，應(yīng)分別在頸總動脈及頸外動脈留置絲帶。 ■皮膚切口、開顱（圖3） 有人認(rèn)為切口愈合后不應(yīng)影響今后可能需進(jìn)行的轉(zhuǎn)流手術(shù)（Bypass），切口設(shè)計應(yīng)保留顳淺動脈；但實際的皮膚切口與開顱范圍應(yīng)該根據(jù)不同病例進(jìn)行個體化確定。切除蝶骨嵴即可獲得寬廣的視野顯露頸內(nèi)動脈。 圖3、開顱。 發(fā)際線內(nèi)弧形切開頭皮后開顱；切除蝶骨嵴。 （要點）腦壓板的使用方法 根據(jù)不同情況選擇使用錐形或直形腦壓板。充分解剖側(cè)裂后牽拉腦組織時使用10mm寬的直形腦壓板；術(shù)野深部使用頭端細(xì)小的錐形腦壓板。 腦壓板的牽拉強(qiáng)度隨使用目而異，經(jīng)側(cè)裂入路應(yīng)注意緩慢固定、緩慢牽拉額葉；應(yīng)不時改變腦壓板的牽拉方向與強(qiáng)度。腦壓板未貼合腦表面呈漂浮狀態(tài)時將限制手術(shù)器械的角度，手指到達(dá)術(shù)野深部目標(biāo)的操作距離變長（圖4），有時會造成麻煩。應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)度不斷改變腦壓板弧度以貼合腦表面。隨著側(cè)裂的打開，到達(dá)深部時腦壓板彎曲點到頭端的距離變長。 圖4、腦壓板的使用。 腦壓板應(yīng)該如A那樣緊貼腦表面。若如B那樣懸空時，手術(shù)器械的導(dǎo)入角度受限。 （觀點）額葉的“旋轉(zhuǎn)牽拉技術(shù)（Rotational Retraction）”（圖5） 腦壓板放置于側(cè)裂的短軸方向即垂體方向，不首先打開M2以遠(yuǎn)的側(cè)裂就無法進(jìn)一步打開近端側(cè)裂；并且側(cè)裂打開不充分，視交叉前間隙等額葉底面內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)就無法顯露，額葉活動度將減少一半。所謂的“旋轉(zhuǎn)牽拉技術(shù)”，指額葉后端發(fā)出橋靜脈回流入側(cè)裂淺靜脈的匯入點（以下稱為靜脈橋接點），充分打開側(cè)裂并切開額葉底面內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜，可大大增加以靜脈橋接點為中心額葉牽拉活動度。 圖5、旋轉(zhuǎn)牽拉技術(shù)。 ■側(cè)裂的解剖順序 腦壓板首先垂直于側(cè)裂放置，給予側(cè)裂適度張力后切開（圖6）；不施加一定張力很難切開蛛網(wǎng)膜。沿側(cè)裂長軸方向即蝶骨嵴切開蛛網(wǎng)膜，但不要先向腦底方向打開蛛網(wǎng)膜，應(yīng)首先向遠(yuǎn)端側(cè)裂入路那樣探查M2，并在短軸方向向深部解剖（圖7）。側(cè)裂解剖困難時，向額葉方向解剖蛛網(wǎng)膜可能進(jìn)入軟腦膜下。一旦打開側(cè)裂深部蛛網(wǎng)膜下腔并確認(rèn)M2走行后，即可向側(cè)裂長軸方向即基底池方向推進(jìn)。經(jīng)遠(yuǎn)端側(cè)裂入路時按順序可顯露M1、基底池、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)，通常的解剖順序為M3→M2→M1→頸內(nèi)動脈?！按蜷_側(cè)裂”也就是說“能夠在同一視野中顯露頸內(nèi)動脈、M1、M2”。 “旋轉(zhuǎn)牽拉技術(shù)”認(rèn)為，顯露頸內(nèi)動脈與視神經(jīng)后，首先打開視交叉前池的蛛網(wǎng)膜，從中線旁向外側(cè)打開蛛網(wǎng)膜，充分松解額葉底面；充分打開側(cè)裂后即可顯露頸內(nèi)動脈頂端。床突上的頸內(nèi)動脈很短時，分離頸內(nèi)動脈分叉后間隙可確認(rèn)脈絡(luò)膜前動脈遠(yuǎn)端的走行。 圖6、打開側(cè)裂，分離腦表面。 圖7、向深部打開側(cè)裂。 【側(cè)裂解剖困難的處理方法】 有些情況下解剖側(cè)裂非常困難；但無論誰操作都是困難的，除了謹(jǐn)慎、耐心地操作外沒有任何捷徑；為了避免軟腦膜損傷和腦挫傷，應(yīng)該知道避免什么、怎么做。總論中已對一些困難情況進(jìn)行過描述，本章提供一些能使解剖變得容易的方法。 ■橋靜脈妨礙術(shù)野顯露（圖8） 來自額葉匯入側(cè)裂靜脈的橋靜脈多種多樣，較粗的靜脈位于蝶骨嵴近端，靜脈橋接點位于前方，旋轉(zhuǎn)牽拉的半徑短，術(shù)野顯露困難。但應(yīng)切記不要輕易切斷這些橋靜脈；解剖這些固定靜脈的周圍蛛網(wǎng)膜可增加靜脈延展性，分離靜脈深部即其后下方側(cè)裂深部的蛛網(wǎng)膜，旋轉(zhuǎn)牽拉的中心點可移向靜脈橋接點后方，使半徑變長。 此外，也可觀察到橋靜脈與側(cè)裂淺靜脈伴行很短距離即匯入其中的情況，這時分離側(cè)裂淺靜脈與橋靜脈間的蛛網(wǎng)膜可增加橋靜脈活動度。在多支的側(cè)裂淺靜脈之間進(jìn)行解剖分離也是一種方法。 最終，靠額葉最近的靜脈呈吊床狀，緊貼額葉進(jìn)入基底池；在側(cè)裂深靜脈間解剖分離可充分釋放腦脊液、顯露術(shù)野。 在術(shù)野深部常能遇到匯入蝶頂竇的橋靜脈妨礙術(shù)野顯露的情況。該靜脈是深部大腦中靜脈與大腦前靜脈，甚至是基底靜脈的側(cè)枝匯流處。必須保留這支橋靜脈，從額葉上充分游離匯流的各支靜脈（圖8）。但由于手術(shù)者技術(shù)不同，通常不容易做到。過分追求保留靜脈而增加牽拉導(dǎo)致腦挫傷是沒有意義的；必須根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行判斷及調(diào)整技術(shù)。有時過分追求保留靜脈導(dǎo)致瘤夾只能從外側(cè)極大的角度進(jìn)行夾閉；這種情況下應(yīng)毫不猶豫地切斷靜脈，是必須以保留靜脈側(cè)枝循環(huán)的形式離斷。為此，必須仔細(xì)分離靜脈，確認(rèn)回流類型。最好能在離斷前臨時夾閉以確定切斷后沒有影響。保留靜脈需要用心，應(yīng)注意盡可能保留靜脈?！澳軌虮Ａ舻亩家４妫灰p易切斷”是必須考慮的現(xiàn)實問題。 圖8、打開側(cè)裂、保存靜脈。 如圖A所示全部離斷額葉發(fā)出的靜脈就阻斷了靜脈間的側(cè)枝循環(huán)；如圖B所示離斷可保留靜脈間的側(cè)枝循環(huán)。 ■側(cè)裂靜脈的正下方不是側(cè)裂 在側(cè)裂靜脈旁切開蛛網(wǎng)膜顯露其下的額葉與顳葉，但仍可能無法發(fā)現(xiàn)側(cè)裂。這種情況下應(yīng)使用吸引器等器械輕柔地牽拉額葉與顳葉，向側(cè)裂方向探查。由于此時非常容易進(jìn)入軟腦膜下，最重要的是保持側(cè)裂連續(xù)性，并辨清蛛網(wǎng)膜下腔。此時若顯露眶額動脈及顳中動脈等，其周圍的蛛網(wǎng)膜下腔一定是完整的，用從該處M2進(jìn)一步擴(kuò)大解剖側(cè)裂。 ■額葉與顳葉粘連緊密（圖9） 年輕病例特別是額葉與顳葉緊密粘連者，側(cè)裂打開困難。此時即使用腦壓板牽拉腦葉底面也無法打開側(cè)裂，反而可引起軟腦膜損傷；軟腦膜比蛛網(wǎng)膜薄弱。應(yīng)使用吸引器輕柔牽拉，同時銳性分離蛛網(wǎng)膜小梁而不是其他部位。雙極電凝鑷松開可引起軟腦膜損傷，變成軟腦膜下分離。首先牽拉遠(yuǎn)端側(cè)裂，而非粘連的腦葉底面；也就是不從粘連處開始解剖，而應(yīng)從側(cè)裂開放的部分開始。另外，牽拉粘連部分容易引起微小的軟腦膜損傷，注意避免電凝止血，通常去除牽拉后即可止血。電凝雖然簡單容易，但可使軟腦膜與蛛網(wǎng)膜粘連，更難辨清蛛網(wǎng)膜下腔，反而更容易進(jìn)入軟腦膜下。 圖9、額葉與顳葉粘連緊密，解剖側(cè)裂困難。 【動脈瘤周圍的操作（圖10）】 進(jìn)行動脈瘤周圍操作前必須首先確認(rèn)放置臨時夾的空間，以便控制載瘤動脈近端。前床突尖端到瘤頸距離短者必須切除前床突。此時為了控制頸部頸內(nèi)動脈，助手需手按頸部以備阻斷。用超聲骨刀切除前床突（圖11）。在視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙內(nèi)確認(rèn)后交通動脈走行，動脈瘤近端頸部與后交通動脈起始部，然后分離確認(rèn)遠(yuǎn)端頸部與脈絡(luò)膜前動脈起始部。 圖10、動脈瘤周圍的操作。
圖11、切除前床突。 弧形切開前床突硬膜，用超聲骨刀從頸內(nèi)動脈向周邊切除骨質(zhì)。 ■夾閉（圖 12、13） 對于頸部指向外側(cè)的小動脈瘤，垂直頸內(nèi)動脈方向夾閉。對于寬頸動脈瘤，平行頸內(nèi)動脈方向夾閉。對于頸部指向后方的寬頸動脈瘤，采用跨窗夾進(jìn)行載瘤動脈塑形夾閉。
圖12、夾閉1。 對于頸部指向外側(cè)的小動脈瘤，用直形夾夾閉。
圖13、夾閉2。 對于指向后方的寬頸動脈瘤，用跨窗夾進(jìn)行載瘤動脈塑形夾閉。 ■夾閉后的確認(rèn) 夾閉前后用多普勒確認(rèn)載瘤動脈及分支沒有狹窄。 【譯者介紹】 朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人 職稱：副主任醫(yī)師 方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治 任職：
成績： 自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)以來，獨立完成各類腦血管疾病手術(shù)1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術(shù)近1000例次，手術(shù)效果良好。首先在蘇州市同時掌握腦血管疾病的開顱顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，開展腦血管疾病的個體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。 |
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