側(cè)裂入路神外高手是這么分離靜脈叢的

springer009 2016-01-12

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分離側(cè)裂是神經(jīng)外科醫(yī)生所需的基本功，側(cè)裂淺靜脈是大腦重要的引流系統(tǒng)之一，常引流入蝶骨嵴的硬膜竇內(nèi)。手術(shù)中，側(cè)裂淺靜脈常阻擋術(shù)者視野，為了使腦組織滿意的回縮，需犧牲額外側(cè)裂靜脈或其屬支，術(shù)后常發(fā)生腦水腫及神經(jīng)功能缺失。

由于不能預測犧牲靜脈后出現(xiàn)的后果，手術(shù)醫(yī)生應該盡可能的保留外側(cè)裂靜脈，并要建立足夠的手術(shù)空間。選擇正確的解剖平面是成功分離側(cè)裂并保留靜脈血管的基礎(chǔ)，日本龜田醫(yī)療中心神經(jīng)外科 Maekawa 教授等，為大家介紹了一種分離側(cè)裂時保留靜脈的方法，幫助手術(shù)醫(yī)生減少術(shù)后并發(fā)癥，文章發(fā)表在 World Neurosurgery 雜志上。

手術(shù)切口

患者仰臥位，頭輕度偏向一側(cè)，常選擇額顳入路切口。

咬除蝶骨嵴后，將硬腦膜半月形剪開，暴露外側(cè)裂淺靜脈、額葉、顳葉。

分離平面的選擇

典型的外側(cè)裂淺靜脈走行于外側(cè)裂，引流入蝶骨嵴的硬膜竇。大多數(shù)的患者可以辨認額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈主干，分別引流額葉和顳葉的血流，所以側(cè)裂的分離應該在額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈之間進行。（外側(cè)裂淺靜脈大小和數(shù)目可存在變異，此時需另當別論。）

然而，在此手術(shù)通道上，常有小靜脈跨越，傳統(tǒng)的手術(shù)常要犧牲次小靜脈，術(shù)后有可能發(fā)生靜脈性梗塞。

圖 1. 保留靜脈的側(cè)裂分離。A，正確的分離平面在額、顳側(cè)裂靜脈之間（紅線）；B，恰當?shù)姆蛛x側(cè)裂，可以使額側(cè)裂靜脈的屬支保留；C，額側(cè)裂靜脈的額側(cè)分離側(cè)裂時，額側(cè)裂靜脈的屬支損傷，術(shù)后出現(xiàn)靜脈充血，影響功能；D，如果額側(cè)裂靜脈（F）走行在顳葉中，合適的分離平面在額、顳側(cè)裂靜脈（T）和額側(cè)裂靜脈和顳葉之間（紅線）；E，經(jīng)合適的分離平面操作后，靜脈全部保留；F，經(jīng)額側(cè)裂靜脈的額側(cè)分離側(cè)裂，似乎很簡單，但是需要損傷靜脈的屬支，術(shù)后出現(xiàn)靜脈充血的現(xiàn)象

在分離側(cè)裂前，需要仔細的觀察外側(cè)裂淺靜脈的走行及屬支，確定分離的解剖平面。

在離蝶骨嵴 3 cm 的地方用注射器針頭挑開外側(cè)蛛網(wǎng)膜，雙手持精細顯微鑷沿著打開的蛛網(wǎng)膜向顱底方向撕脫。

圖 2. 打開左側(cè)側(cè)裂表面的蛛網(wǎng)膜。A，側(cè)裂內(nèi)可見三根靜脈血管。因左側(cè)和中間的血管引流顳葉的血流，而右側(cè)的血管引流額葉的血流，所有分離平面選在右側(cè)血管和中間血管之間（箭頭）；B，用吸引器使蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的張力后，用注射器針頭挑開外層蛛網(wǎng)膜；C，用精密顯微鑷撕脫蛛網(wǎng)膜；D，外側(cè)裂淺靜脈的額側(cè)屬支阻擋手術(shù)操作（箭頭），這種情況下，在額側(cè)裂靜脈的顳側(cè)（虛箭頭）分離；E，額側(cè)裂靜脈的顳側(cè)被分離開

有時很難確定分離的解剖平面，如果分離過程中視野被外側(cè)裂靜脈的屬支或其自身阻擋，可能提示分離平面錯誤。這時需要重新選擇下一個平面。

常選擇的分離平面有額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈之間，腦組織與靜脈之間。但很多患者的外側(cè)裂靜脈并沒有走行在側(cè)裂中間，而常走行在顳葉中。如果額側(cè)裂靜脈走行在顳葉上，分裂平面選在額側(cè)裂靜脈和顳葉之間。

將靜脈從腦表面分離下來并不簡單，這時需要尋找側(cè)裂靜脈下橫跨的顳葉動脈，從兩者交匯處分離比較容易。將靜脈輕輕提起，使靜脈和動脈間的蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生張力，再用顯微剪剪開蛛網(wǎng)膜，之后逐漸擴大分離平面。

圖 3. 將額側(cè)裂靜脈從右側(cè)顳葉上牽離后，進入側(cè)裂。A，額側(cè)裂靜脈走行于顳葉，與顳葉粘連緊密；B，顳葉動脈（三角）走行于額側(cè)裂靜脈（箭頭）下面；C，額側(cè)裂靜脈和顳葉動脈之間粘連疏松，容易分離；D，剪開顱底方向靜脈和顳葉之間的蛛網(wǎng)膜；E，側(cè)裂淺靜脈完全從顳葉上分離，牽向額側(cè)

側(cè)裂微血管

蛛網(wǎng)膜打開后，術(shù)者以注射器針頭挑開蛛網(wǎng)膜處為起點，向顱底方向分離側(cè)裂。大腦中動脈 M1、M2、M3 部分走行于側(cè)裂中，其分叉遠端并無動脈同時供應額葉和顳葉。

圖 4. 側(cè)裂微血管。A，側(cè)裂內(nèi)復雜的血管走行，使術(shù)者很難確定正確的分離平面，仔細觀察靜脈（三角）的走行，確定其屬于哪側(cè)腦葉。這些靜脈是粘連在額葉顳側(cè)裂靜脈的延續(xù)；B，切開額側(cè)裂靜脈和額葉之間的蛛網(wǎng)膜，手術(shù)通道視野干凈清楚

理論上，側(cè)裂可以在額葉動脈和顳葉動脈間，額靜脈和顳葉靜脈之間分離。作者將這個解剖平面稱為「側(cè)裂微血管」。當有連接額顳葉的橋血管時，需要仔細辨認血管到底屬于哪側(cè)腦葉。

圖 5. 右側(cè)大腦中動脈瘤術(shù)中所見。A，在額葉和外側(cè)裂淺靜脈之間分離側(cè)裂，側(cè)裂內(nèi)的小靜脈（白箭頭）走行于動脈瘤上，阻礙了進一步分離動脈瘤，這些靜脈屬于額葉，是額側(cè)裂靜脈（黑箭頭）的屬支；B，額葉的靜脈（白箭頭）和額側(cè)裂靜脈（黑箭頭）一起與顳葉分離后，牽向額側(cè)；C，分離完成后，可以為動脈瘤的夾閉提供清楚的操作空間，并且保留了額葉的靜脈

「紙刀技術(shù)」

通常額葉和顳葉在側(cè)裂的淺部粘連緊于深部，因此在淺部分離側(cè)裂時，比較困難。而進入側(cè)裂深部后向淺部分離時，變得相對容易。剪開額葉和顳葉之間粘連的蛛網(wǎng)膜，使分離側(cè)裂淺部和近段更加輕松。作者將這種方法稱為「紙刀技術(shù)」。

圖 6.「紙刀技術(shù)」。進入側(cè)裂深部后，從側(cè)裂的深部向淺部、遠端向近段分離

當側(cè)裂完全分離開后，側(cè)裂池充分打開，可以清楚的辨認大腦中動脈的分叉和島閾。

「剝離技術(shù)」

對于大腦深部的病變，如 M1、頸內(nèi)動脈、基底動脈動脈瘤和顱底腫瘤，手術(shù)通道走行于顱底和腦組織之間。而引流額葉的橋靜脈進入硬腦膜竇，阻擋了手術(shù)視野。這些靜脈周圍包裹厚實的蛛網(wǎng)膜，不容易被牽拉，當將蛛網(wǎng)膜剝離后，可以很容易的牽伸這些靜脈。

剝離蛛網(wǎng)膜時，雙手持精密顯微鑷，蛛網(wǎng)膜被剝離下來后，再用顯微剪剪除。作者將此操作稱為「剝離技術(shù)」。

圖 7. 「剝離技術(shù)」及靜脈與腦組織分離。A，腦組織和顱底硬膜之間的空間較?。ê陔p向箭頭）。切除包裹靜脈的蛛網(wǎng)膜，將紅線標注的靜脈段從腦組織上分離；B，剝離技術(shù)的應用可以使靜脈伸展

將靜脈從腦組織上分離下來后，可以使手術(shù)通道更加寬敞。經(jīng)過這些操作后，再將額葉和顱底的蛛網(wǎng)膜，M1 近段的蛛網(wǎng)膜分離開后，側(cè)裂算是完全分離開了。此時可以看見視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。

分離過程中，即使靜脈結(jié)構(gòu)保留，也有可能發(fā)生靜脈阻塞。為了使靜脈的功能保存，分離過程中，避免過度壓迫、牽拉及扭曲靜脈。

圖 8. 右側(cè)側(cè)裂遠端術(shù)中所見。A，額側(cè)裂靜脈橋接額葉和顱底，并且引流入蝶頂竇；B，用鑷子撕脫靜脈表面的蛛網(wǎng)膜；C、D，蛛網(wǎng)膜撕脫后，靜脈可以被拉伸

牽開器的有效應用

在分離側(cè)裂內(nèi)部時，需要使用自動牽開器。牽開器的使用應該和吸引器結(jié)合，保證手術(shù)視野的寬敞和干凈。過分的牽拉可以使手術(shù)視野變大，但腦組織也會損傷，這應該避免。過分牽拉蛛網(wǎng)膜，會使蛛網(wǎng)膜內(nèi)微血管破裂出血。

牽開器的位置也是影響其安全性和有效性的因素。如果牽開器放置位置遠離操作區(qū)域時，需要加大牽拉力度才能達到牽拉目的，因此，應將牽開器放置在操作區(qū)域的附近。牽開器的頭部應盡可能的置入側(cè)裂的深部，減少對腦組織的牽拉。牽開器的方向有時也會影響牽開器的使用。

圖 9. 合理使用牽開器。A，牽開器和吸引器可以創(chuàng)建足夠的操作空間（紅線圈）。過分暴露（紅虛線圈）可能使腦組織被牽拉過度。藍線代表腦組織被牽拉的邊緣；B，牽開器放置合適位置（1）和不合適的位置（2）

圖 10. 有效使用牽開器，左側(cè)側(cè)裂術(shù)中所見。A，牽開器放置在額側(cè)裂靜脈的左側(cè)；B，向顱底分離過程中，未更換牽開器的位置，遠離操作區(qū)域；C，牽開器重新放置在操作區(qū)域附近，可以清楚的辨認靜脈與蛛網(wǎng)膜之間的解剖關(guān)系；D，額側(cè)裂靜脈大部分被分離