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第十三章：前交通動脈瘤（側(cè)裂入路） 杏林大學(xué)醫(yī)學(xué)部腦神經(jīng)外科教授 塩川芳昭 【術(shù)式特點(diǎn)】 【適應(yīng)證】 對于前交通動脈瘤夾閉術(shù)，翼點(diǎn)入路能最大程度利用側(cè)裂及其周圍的蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)病灶，應(yīng)用范圍廣、可同時(shí)處理合并動脈瘤、最大范圍清除蛛網(wǎng)膜下腔積血等。而大型（直徑12mm以上）、高位（距前顱底15mm以上）動脈瘤，以及合并大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤等，需向深部充分打開縱裂，更適合從縱裂進(jìn)入的半球間入路。理解這兩種方式的優(yōu)缺點(diǎn)對于入路選擇非常重要。 【手術(shù)策略】 翼點(diǎn)入路處理前交通動脈瘤的手術(shù)策略大體分為二類。前下方生長位于視交叉池的動脈瘤主要從A1優(yōu)勢側(cè)進(jìn)入打開側(cè)裂；多數(shù)情況下載瘤動脈容易控制，無需打開縱裂。除此以外位于縱裂內(nèi)的動脈瘤則從動脈瘤指向側(cè)進(jìn)入打開側(cè)裂，需要充分打開縱裂。 與其它部位動脈瘤相比，前交通動脈瘤的血管解剖復(fù)雜，且許多情況下合并前交通動脈開窗、第三支A2等發(fā)育畸形，還需考慮保留發(fā)自前交通動脈的下丘腦穿支等問題。為了解決這些問題，需重視以下基本手術(shù)策略：
【手術(shù)時(shí)間】 3～5小時(shí) （要點(diǎn)） 為了使動脈瘤頸部的手術(shù)自由度最大化，作者的原則是，動脈瘤指向前下方時(shí)從A1優(yōu)勢側(cè)進(jìn)入，其它情況（與前交通動脈的傾斜度無關(guān)）從動脈瘤指向側(cè)進(jìn)入（圖2）。幾乎所有前交通動脈的兩側(cè)A1直徑都有顯著差別，動脈瘤通常生長于粗大A1（優(yōu)勢側(cè)A1）走行的延長線上。因此合并腦內(nèi)血腫時(shí)，血腫常位于動脈瘤指向的A1劣勢側(cè)；從動脈瘤指向側(cè)進(jìn)入到達(dá)額葉內(nèi)側(cè)可避免雙側(cè)性損傷。為了在分離動脈瘤前控制載瘤動脈，可考慮手術(shù)開始前控制優(yōu)勢側(cè)頸部的頸動脈（后面敘述），并且分離動脈瘤前越過視交叉控制對側(cè)A1。 圖1、從A1優(yōu)勢側(cè)入路處理前下方指向的前交通動脈瘤（為方便起見，統(tǒng)一采用右側(cè)手術(shù)）。 圖2、從動脈瘤指向側(cè)入路處理前上方指向的前交通動脈瘤。 【手術(shù)技術(shù)】 【確定入路側(cè)別】 翼點(diǎn)入路處理前交通動脈瘤時(shí)需首先考慮的問題是從哪側(cè)到達(dá)位于正中的動脈瘤。動脈瘤的生長方向、雙側(cè)A1、A2的位置與粗細(xì)、合并的其它部位動脈瘤、有無腦內(nèi)血腫、是否為優(yōu)勢半球、手術(shù)者的利手等問題均需考慮，但根本問題是手術(shù)早期能否控制載瘤動脈，動脈瘤頸部是否容易處理。 【手術(shù)技巧（顯微操作）】 ■術(shù)前準(zhǔn)備——體位、頭位（圖3） 打開側(cè)裂前采用如下所示的同一體位、頭位，有利于提高手術(shù)者熟練程度。 圖3、術(shù)前準(zhǔn)備。 A：體位。B：頭位。 （觀點(diǎn)） 作者對于前循環(huán)動脈瘤采用同一體位（圖3A）、頭位（圖3B）、皮膚切口（圖4）及開顱方式；即仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°后仰，發(fā)際內(nèi)弧形皮膚切口連同骨膜一并切開，翻轉(zhuǎn)肌皮瓣后開顱。在同一位置下進(jìn)行操作有利于提高手術(shù)者的熟練程度。 （進(jìn)階技術(shù)） 年輕男性顳肌發(fā)達(dá)以及需聯(lián)合眶顴入路時(shí)，從翻轉(zhuǎn)的肌皮瓣上經(jīng)筋膜下分離顳肌牽向后方應(yīng)保留走行于顳筋膜淺層的面神經(jīng)。這種技術(shù)在經(jīng)低位顱底到達(dá)腦深部病變時(shí)（向上看）非常有效，應(yīng)用范圍很廣。 ■體位 前交通動脈瘤開顱的體位已如前述，但沿A1到達(dá)并處理動脈瘤時(shí)，手術(shù)床需追加旋轉(zhuǎn)約30°，最終達(dá)到患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約70°以上；因此在手術(shù)開始前需確認(rèn)患者固定穩(wěn)妥，且周圍的器材沒有妨礙手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)。 ■鋪巾 鋪巾應(yīng)將手術(shù)側(cè)頸部包括在皮膚消毒范圍內(nèi)，并可用手壓迫頸動脈。需顯露頸部頸內(nèi)動脈時(shí)（頸外動脈-橈動脈-M2轉(zhuǎn)流等），頭部相對身體軸線向?qū)?cè)側(cè)屈約10°（圖3B）。 （注意） 入路側(cè)A1發(fā)育不良時(shí)，如需用手壓迫對側(cè)頸部的頸動脈，頭部應(yīng)與身體處于同一軸線；手術(shù)開始前應(yīng)與麻醉師確認(rèn)氣管內(nèi)插管固定的位置等。 ■開顱 開顱范圍外側(cè)（顳葉側(cè)）到達(dá)中顱底前面與底面（顯露棘孔），蝶骨小翼切除至顯露腦膜眶部反折；牽開覆蓋顳葉的硬腦膜后能直視觀察眶上裂。顱骨鉆孔為圖4的A點(diǎn)（顳線向眼眶外側(cè)緣移行處）、B點(diǎn)（顳線與皮膚切口交點(diǎn)）；高齡者適當(dāng)追加C點(diǎn)（皮膚切口最下部）、D點(diǎn)（根據(jù)腦狀態(tài)及額部開顱范確定）。如圖4沿骨孔間外側(cè)的連線在顱底側(cè)可及的范圍內(nèi)骨瓣成形。除高位病灶外，無需去除眶頂；妨礙視野的骨性凸起用磨鉆磨除。對于未破裂動脈瘤，內(nèi)側(cè)（額葉側(cè)）到達(dá)顳線已經(jīng)足夠；而右利手的手術(shù)者進(jìn)行左側(cè)開顱時(shí)，為了不影響右手器械的操作性，需向額葉側(cè)擴(kuò)大開顱（圖4）。伴有顱內(nèi)壓增高的破裂者比未破裂者開顱范圍更大。顱底硬腦膜拉緊向上懸吊后進(jìn)行顯微操作。 圖4、皮膚切口與顱骨切開線。 【手術(shù)技巧（顯微操作）】 ■腦表面的分離——打開側(cè)裂（圖5） 雖然一般原則是主要從額葉側(cè)分離側(cè)裂靜脈，但實(shí)際上需根據(jù)靜脈數(shù)量、回流類型、直徑粗細(xì)、蝶頂竇流入部位深度等情況隨機(jī)應(yīng)變。有多支比較發(fā)達(dá)的側(cè)裂靜脈時(shí)，多數(shù)情況下需在靜脈間分離，避開橋靜脈。 圖5、腦表面的分離——打開側(cè)裂 顱內(nèi)壓增高不明顯時(shí)，不要直接用腦壓板牽拉顳葉，而應(yīng)在硬腦膜下顳葉表面墊圓形棉片；利用棉片的摩擦力能輕巧地從內(nèi)向外推開顳葉。額葉同樣無需直接牽拉，幾乎平行側(cè)裂放置腦壓板，依靠腦壓板與額葉表面的摩擦力向內(nèi)側(cè)推開固定。 （要點(diǎn)） 打開側(cè)裂時(shí)左手持干凈的吸引器、右側(cè)持顯微剪刀，從腦表面逐漸向深部分離。給予蛛網(wǎng)膜適當(dāng)?shù)膹埩Ψ浅Ｖ匾诜蛛x部位向兩側(cè)牽開額、顳葉。 雖然作者本人也以保留靜脈為原則，但對于腦表面的微小靜脈沒有必要追求形態(tài)上的保留；反而明確蝶頂竇從顳極的哪個(gè)部位匯入硬腦膜更為重要。由于無法從術(shù)前血管造影影像推測這個(gè)匯入點(diǎn)，但在需將顳葉向后方大幅度移動以到達(dá)并處理基底動脈頂端動脈瘤時(shí)（顳極入路等）必須考慮這個(gè)問題。 （要點(diǎn)） 額葉與顳葉的軟腦膜直接粘連導(dǎo)致打開側(cè)裂困難的情況通常發(fā)生在年輕的患者及顱內(nèi)壓增高的病例。此時(shí)也可采用前述向兩側(cè)牽拉分離額、顳葉的方法，但可能引起軟腦膜損傷。比較大的動脈旁一般都有蛛網(wǎng)膜下腔，在此處分離相對容易，隨后可向深部蛛網(wǎng)膜下腔推進(jìn)；進(jìn)入后M1等大血管周圍的分離非常容易，充分打開深部蛛網(wǎng)膜后向表面廣泛分離，即可有效打開側(cè)裂。這種手法與縱裂內(nèi)的操作原理相同。 側(cè)裂深部的橫行靜脈雖影響腦組織牽拉，但必須保留（后面敘述）；離斷后可伴發(fā)靜脈回流障礙，并容易在牽拉時(shí)產(chǎn)生腦挫傷。這些靜脈在前交通動脈瘤手術(shù)中最終妨礙處理動脈瘤的情況很少見，通過切開靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜并從腦表面游離靜脈等操作，多能妥善處理這些靜脈。也就是說，雖然靜脈具有伸展性但蛛網(wǎng)膜沒有伸展性，需廣泛分離術(shù)野可及的靜脈周圍蛛網(wǎng)膜。手術(shù)中不要使靜脈干燥（圖6）。 圖6、打開側(cè)裂。 （觀點(diǎn)） 腦壓板對神經(jīng)外科手術(shù)的重要性并不限于動脈瘤；初學(xué)者往往不能恰當(dāng)?shù)厥褂媚X壓板和蛇形臂，從而使手術(shù)操作變得不自在。最重要的使腦壓板與蛇形臂作為一個(gè)整體以合適的形狀（兩端固定后呈“懸垂?fàn)睢保灰部沙室粋€(gè)弧形）在自己希望的方向牽拉。此外，為了避免意外觸碰腦壓板與蛇形臂導(dǎo)致腦壓板向腦組織深部移動，腦壓板與蛇形臂應(yīng)最大限度地趴伏固定于腦表面。如此，蛇形臂的一處接觸骨窗緣，腦壓板與蛇形臂的整體以該處為支點(diǎn)取得平衡，不必強(qiáng)力固定蛇形臂。也就是說，無需強(qiáng)力固定腦壓板與蛇形臂，而應(yīng)用最小限度的力量牽拉腦組織；為了使固定后的腦壓板不移動，腦壓板與蛇形臂的平衡非常重要。 打開側(cè)裂至完全顯露M2到C2（圖6），并且向上充分打開縱裂；充分分離后，可見發(fā)自Willis環(huán)、A1、M1的穿支與額葉底面相連的狀態(tài)（圖7）。為了更充分的打開縱裂，必要時(shí)在額葉內(nèi)側(cè)應(yīng)從腦表面長距離地游離Herbner動脈等發(fā)自A2的分支（圖2、7）。雖可常規(guī)切除直回，但作者的原則是優(yōu)先分離縱裂，根據(jù)動脈瘤大小、高度等僅在不得已的情況下切除部分直回。而出血者若合并直回內(nèi)腦內(nèi)血腫時(shí)，則應(yīng)一并清除周圍的腦挫傷。 （要點(diǎn)） 動脈瘤向前下方生長時(shí)（圖1）位于視交叉池內(nèi)，打開側(cè)裂后追蹤A1容易顯露動脈瘤全貌。動脈瘤多與視神經(jīng)粘連，應(yīng)避免不小心牽拉額葉引起術(shù)中破裂。手術(shù)早期不用腦壓板牽拉額葉，逐漸打開側(cè)裂至術(shù)野內(nèi)可確認(rèn)動脈瘤位置后，就可逐漸牽拉額葉而不對動脈瘤破裂部位施加直接牽引力。這類小型動脈瘤全部位于視交叉池內(nèi)，與位于縱裂內(nèi)不同，沒有構(gòu)成動脈瘤頸部顯露與夾閉死角的結(jié)構(gòu)，夾閉容易。 非前下方指向的前交通動脈瘤位于視交叉池上方的縱裂內(nèi)（圖2）。技術(shù)要點(diǎn)是從腦表面到深部廣泛打開側(cè)裂，完全顯露M2到C2后（圖6），向上方充分打開靠近前顱底的縱裂（視交叉池上方3cm左右），使入路側(cè)額葉可懸浮于前顱底（圖7）。此時(shí)與單純打開側(cè)裂相比，手術(shù)者更能從外側(cè)及顱底側(cè)向上方進(jìn)行觀察。處理高位動脈瘤時(shí)，眼眶外側(cè)的骨質(zhì)妨礙視野，此時(shí)追加切除眼眶外側(cè)緣的骨質(zhì)是有效的方法。 圖7、打開縱裂。 到達(dá)動脈瘤前控制對側(cè)A1非常重要。對側(cè)A1位于對側(cè)視神經(jīng)與視束移行處附近，可在分離對側(cè)視神經(jīng)外側(cè)的蛛網(wǎng)膜時(shí)顯露。也有人認(rèn)為故意殘留對側(cè)視神經(jīng)外側(cè)的蛛網(wǎng)膜可使對側(cè)額葉固定于顱底，分離縱裂更容易；作者為了使入路側(cè)額葉與包括動脈瘤在內(nèi)的雙側(cè)A1、A2的血管復(fù)合體活動度最大化，全部打開對側(cè)視神經(jīng)外側(cè)的蛛網(wǎng)膜。雖然對入路側(cè)嗅神經(jīng)未作任何特殊操作，但1例小型未破裂前交通動脈瘤（0.3%）術(shù)后嗅覺喪失，考慮非入路側(cè)嗅神經(jīng)原本就沒有功能。 （觀點(diǎn)） 額葉牽拉的訣竅不是向深部推壓，而是向上方提拉，以便充分打開縱裂。如前所述，利用腦壓板與腦表面的摩擦力上抬腦組織可擴(kuò)大深部蛛網(wǎng)膜下腔，保證動脈瘤周圍夾閉瘤頸的操作空間。 ■顯露動脈瘤與夾閉（圖8） 必要時(shí)從腦表面游離動脈瘤附近的動、靜脈，并充分切開縱裂內(nèi)固定A2的蛛網(wǎng)膜小梁，使包括動脈瘤在內(nèi)的前交通動脈復(fù)合體活動度最大化。小型窄頸動脈瘤可用直形或L型瘤夾夾閉（圖8A），而寬的動脈瘤需利用槍狀夾的轉(zhuǎn)折部夾閉（圖8B）。 圖8、動脈瘤的夾閉。 （要點(diǎn)） 前交通動脈瘤手術(shù)涉及雙側(cè)A1、A2、Herbner動脈、前交通動脈等諸多血管，必須保留發(fā)自前交通動脈的穿支；為此應(yīng)使動脈瘤及其相關(guān)血管的活動度最大化。小型動脈瘤盡量不用跨窗夾，應(yīng)在直視下確切地夾閉動脈瘤。這些操作夠徹底的話，顯露雙側(cè)A1、A2、動脈瘤在原則上可不離斷靜脈及切除腦組織。雖然后方指向的動脈瘤部分位于A2背側(cè)而選擇跨窗夾夾閉，但血管活動度足夠時(shí)可在入路側(cè)A2與額葉間深部直視下確認(rèn)穿支及夾閉動脈瘤頸部（圖8、9）。 圖9、從動脈瘤指向側(cè)入路處理后方指向的前交通動脈瘤。 圖2的進(jìn)一步操作。右側(cè)A2（腦壓板牽拉）從右側(cè)額葉上游離。從右側(cè)A2發(fā)出在額葉表面走行的分支也進(jìn)行長距離分離。注意避免損傷Herbner動脈，最終從周圍腦組織上分離前交通動脈復(fù)合體。 （問題解答）術(shù)中破裂 腦動脈瘤手術(shù)中發(fā)生的破裂多數(shù)是操作順序問題，操作粗暴也會引起。術(shù)野中并不僅觀察動脈瘤的解剖學(xué)特征，也要考慮血流動力學(xué)因素，特別是避免向動脈瘤破裂部位過度施加外力。 分離動脈瘤破裂部位、以及未破裂動脈瘤頂端與周圍腦組織時(shí)，短時(shí)間阻斷載瘤動脈或采用臨時(shí)夾閉技術(shù)可防止破裂。破裂時(shí)載瘤動脈周圍空間不大、出血不多時(shí)要沉著冷靜應(yīng)對；在手術(shù)前就應(yīng)該有心理準(zhǔn)備。能夠妥善處理這些情況、避免重大并發(fā)癥是有資格的手術(shù)者應(yīng)該具備的素質(zhì)之一。 ■夾閉后的確認(rèn) 動脈瘤夾閉后的確認(rèn)極其重要。原則上應(yīng)在夾閉后穿刺動脈瘤確認(rèn)夾閉完全；此外在夾閉前后可采用多普勒血流儀測定血流量以確定載瘤動脈沒有狹窄。 ■關(guān)顱 破裂動脈瘤確認(rèn)夾閉完全后，應(yīng)清除術(shù)野中可及范圍內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔積血。為了有利于日后其它部位的動脈瘤手術(shù)，作者不用纖維蛋白膠等重建蛛網(wǎng)膜。 （問題解答） 前交通動脈瘤手術(shù)的重要并發(fā)癥是穿支閉塞。腦壓板持續(xù)牽拉可引起Heubner動脈閉塞；需要留意動脈瘤內(nèi)側(cè)隱藏的丘腦穿支。雖然也允許切除部分直回，但應(yīng)特別注意避免額葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的雙側(cè)性損傷。 腦壓板長時(shí)間過度牽拉可引起腦挫傷。靜脈回流障礙可使腦組織耐受性下降容易出現(xiàn)腦挫傷，因此應(yīng)盡可能保留側(cè)裂深部的靜脈（圖6）。 【前交通動脈瘤手術(shù)的重要概念】 一般的小型、囊狀前交通動脈瘤手術(shù)，前下方指向位于視交叉池內(nèi)者，經(jīng)翼點(diǎn)入路打開側(cè)裂，從控制載瘤動脈到顯露動脈瘤全貌的一系列操作不會有什么問題。除此以外位于縱裂內(nèi)的動脈瘤，打開縱裂是翼點(diǎn)入路顯露過程中最主要的操作，控制載瘤動脈后繼續(xù)顯露動脈瘤頸部直至顯露動脈瘤全貌。 重要的概念是，動脈瘤附近的動、靜脈必要時(shí)應(yīng)從腦表面游離，最終使動脈瘤及其相關(guān)動脈的活動度最大化。對于經(jīng)翼點(diǎn)入路進(jìn)行的前交通動脈瘤手術(shù)，強(qiáng)調(diào)充分打開縱裂使前交通動脈瘤復(fù)合體活動度最大化，就能做到安全、確切的動脈瘤夾閉。 【譯者介紹】 朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人 職稱：副主任醫(yī)師 方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治 任職：
成績： 自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)以來，獨(dú)立完成各類腦血管疾病手術(shù)1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術(shù)近1000例次，手術(shù)效果良好。首先在蘇州市同時(shí)掌握腦血管疾病的開顱顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，開展腦血管疾病的個(gè)體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。 |
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