盡管前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤被認(rèn)為是相對簡單的前循環(huán)動(dòng)脈瘤，但這些動(dòng)脈瘤的處理可能具有意想不到的困難。它們位于半球間裂，與重要腦功能區(qū)關(guān)系密切，一旦破裂將發(fā)生較高的致殘率和死亡率。只有充分認(rèn)識和理解前交通動(dòng)脈復(fù)合體及其分支的復(fù)雜多樣的解剖，才有可能獲得手術(shù)的成功。

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是發(fā)生腦內(nèi)出血最常見的動(dòng)脈瘤。其CT所顯示的出血類型具有一定的特征性：在蛛網(wǎng)膜下隙（視交叉前池和半球間裂）、腦實(shí)質(zhì)（直回）和腦室系統(tǒng)（終板和第三腦室）出現(xiàn)不同程度的出血。

通常，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤起源于較大的A1段、前交通動(dòng)脈和同側(cè)A2段的結(jié)合部。例外的情況也不少見（圖7-1）；動(dòng)脈瘤可能包含整個(gè)前交通動(dòng)脈，可能起源于某一條前交通動(dòng)脈， 偶爾也可能發(fā)自A1-A2結(jié)合部的外側(cè)面。隨著血管造影旋轉(zhuǎn)像和CT血管造影的廣泛應(yīng)用，醫(yī)生在手術(shù)前就可以“充分知曉”動(dòng)脈瘤的起源部位，但我們在術(shù)前還是應(yīng)該抱有懷疑態(tài)度，客觀地說，只有術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤的起源部位及其精確的解剖位置才能完全確認(rèn)。

我們通常認(rèn)為前交通動(dòng)脈是位于冠狀面上的，但實(shí)際上，它的方向有多種變化，可以從冠狀方向到完全矢狀方向，術(shù)前認(rèn)識到這些變異是十分重要的。位于矢狀方向的前交通動(dòng)脈常見于雙側(cè)A1段發(fā)育極不對稱的情況，尤其是單側(cè)A1段供應(yīng)雙側(cè)A2段的時(shí)候。在后一種情況，起始于A1段的同側(cè)A2段位于視交叉附近的半球間裂，而對側(cè)A2段恰好是矢狀方向走行的前交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)端延續(xù)部分。

除了前交通動(dòng)脈的走向之外，觀察動(dòng)脈瘤在矢狀面和冠狀面的指向也是很重要的（圖7-2）。在矢狀面上，最常見的指向（圖7-2）是動(dòng)脈瘤向下指向視交叉前池或向前指向半球間裂的蛛網(wǎng)膜下隙。其次是動(dòng)脈瘤指向上方，最少見的情況是動(dòng)脈瘤指向后上方。

在冠狀面上， 動(dòng)脈瘤可居于中線部位，或指向一側(cè)直回和額葉內(nèi)側(cè)面。

手術(shù)入路

術(shù)前的信息——包括載瘤前交通動(dòng)脈的走向、動(dòng)脈瘤的可能起源部位和動(dòng)脈瘤頂?shù)闹赶颉兄跊Q定手術(shù)側(cè)別，以及動(dòng)脈瘤輸入/輸出血管的解剖次序。

通常認(rèn)為，患者和醫(yī)生的左側(cè)半球均為優(yōu)勢半球，通過右側(cè)入路可以很好地處理前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。對于右利手的醫(yī)生來說，從右側(cè)入路到達(dá)Willis動(dòng)脈環(huán)的前方進(jìn)行解剖和夾閉動(dòng)脈瘤會(huì)更容易些。另一方面，即使必須進(jìn)行腦牽拉，影響的是非優(yōu)勢半球的額葉皮質(zhì)，嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷也會(huì)有所減少。無論采用哪一側(cè)入路，雙側(cè)A1段都必須解剖出來以利近端控制，因此，從優(yōu)勢A1段這一側(cè)入路對于手術(shù)暴露來說，并不一定是最佳的入路側(cè)別。

例外的情況不多見，但挺重要。少數(shù)患者的動(dòng)脈瘤起源于A1-A2結(jié)合部的外側(cè)面，可能出現(xiàn)較大的直回血腫，此時(shí)，如果手術(shù)醫(yī)生先找到動(dòng)脈瘤的起源部位，再處理血腫，手術(shù)就會(huì)順利得多。如果前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤中的責(zé)任動(dòng)脈瘤，那么應(yīng)該選擇合適的入路側(cè)別以便于處理破裂動(dòng)脈瘤。經(jīng)由一個(gè)手術(shù)入路，首先確保安全地處理破裂動(dòng)脈瘤，然后再處理其他未破裂的動(dòng)脈瘤。

體位

無論采用哪一側(cè)入路，患者均取仰臥位，頸略伸展，頭偏向手術(shù)側(cè)的對側(cè)，前顱窩底后傾使之大致與患者的身體長軸垂直（圖7-3）。通常來說，右側(cè)入路的傾斜角度大約45°~60°，當(dāng)從左側(cè)入路時(shí)，我們建議傾斜60°。

開顱

這些動(dòng)脈瘤可以成功地經(jīng)由半球間縱裂入路、額下外側(cè)入路，或改良的經(jīng)側(cè)裂入路（一旦暴露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部即改行額下入路）暴露。

在德克薩斯西南大學(xué)，對于大多數(shù)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，近30年來常用改良經(jīng)側(cè)裂入路。無論是小型或巨大動(dòng)脈瘤，無論是未破裂動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤，無論是松弛的大腦還是嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下隙出血伴有明顯的腦腫脹，這一手術(shù)入路均能適用。采用這個(gè)入路，通過Payne點(diǎn)可以直接到達(dá)腦室系統(tǒng)。對該入路略做改良即可在矢狀面從基底動(dòng)脈頂端暴露到前交通動(dòng)脈。對于年輕外科醫(yī)生來說，通過該入路可以最安全地了解Willis環(huán)前循環(huán)的血管解剖，因此，如果想通過單一入路暴露和處理多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，改良經(jīng)側(cè)裂入路是很好的選擇。目前我們科室約2/3的前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用改良經(jīng)側(cè)裂入路。

與大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤開顱暴露的骨窗相比， 前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的骨窗中心略微靠前（切口延伸至瞳中線），顳葉的暴露減少，開顱后部的鉆孔點(diǎn)恰好位于翼點(diǎn)的后方（圖7-4）。不需要做顳下骨切除，僅僅將蝶骨嵴磨平，而不是完全切除（圖7-5）。骨窗下緣要盡可能地低，但不要開放眼眶。骨窗下緣的顱骨內(nèi)板盡可能磨除，平齊眶頂。我們做了一些眶骨切開的嘗試，并未發(fā)現(xiàn)能增加手術(shù)的暴露，因此也就不再額外采用眶骨切開的方法。這就有點(diǎn)像一把輕便手杖，如果你需要它， 你可以一直使用它，但對于大多數(shù)人來說，并不需要它。

硬膜切口應(yīng)該從骨窗的最前緣和最下緣向骨窗后方延伸。硬膜可以呈直線、曲線、半月形、三角形或星形切開， 最重要的是在眶頂水平充分利用骨窗大小切開硬膜。通常，我們將下方的硬膜瓣翻轉(zhuǎn)固定在頭頂部，使眶回皮質(zhì)獲得最大限度的顯露。

初始入路

首先找到覆蓋于側(cè)裂皮質(zhì)部最下端的蛛網(wǎng)膜，銳性切開后暴露島葉和大腦中動(dòng)脈M2段。然后由外向內(nèi)逐步解剖，打開側(cè)裂的蝶骨部，先后暴露大腦中動(dòng)脈分叉部和M1段。除非腦組織腫脹，否則不必將牽開器放置于額葉或顳葉的島蓋。一般來說，可以將整個(gè)側(cè)裂打開直至頸動(dòng)脈池，使用顯微剪刀和吸引器，銳性切開蛛網(wǎng)膜，輕柔地分離額葉和顳葉。當(dāng)然，如果需要的話，牽開器也可以放在頸動(dòng)脈池表面的腦組織上（圖7-6）。

當(dāng)A1段的起始部暴露之后（圖7-7），可立即將自動(dòng)牽開器放置于眶回后部，恰好在側(cè)裂的前方并與之平行。牽開器的頭端應(yīng)該指向頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，暴露大腦前動(dòng)脈的起始段數(shù)毫米。在此處環(huán)繞A1段解剖，以便于必要時(shí)臨時(shí)阻斷。然后切開直回和視神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜纖維，開放A1段的腦池，沿著A1段向前、向內(nèi)越過視神經(jīng)，進(jìn)入視交叉前池。

當(dāng)A1段與視神經(jīng)解剖分離開，即可將牽開器移向前，放置于直回上，此處A1段恰好被直回所覆蓋（圖7-8）。手術(shù)醫(yī)生現(xiàn)在可以將注意力放在對側(cè)A1段的暴露上。這一步驟在整個(gè)手術(shù)過程中極為關(guān)鍵，代表著隨后手術(shù)暴露和解剖的關(guān)鍵點(diǎn)。

手術(shù)醫(yī)生在解剖分離視神經(jīng)表面的A1段、越過視交叉和終板向深方暴露時(shí)，必須非常小心輕柔（圖7-9）。在對側(cè)視神經(jīng)的上方即可發(fā)現(xiàn)對側(cè)A1段，在視交叉前池的位置相對較高。

A1段必須充分游離以便于臨時(shí)阻斷，游離后將小棉片覆蓋于其表面。如果意外發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，腦池將立即充滿血液，再次辨認(rèn)對側(cè)A1段將變得十分困難。然而，棉片是很容易辨認(rèn)的，此時(shí)可以迅速取出，并對其所覆蓋的A1段進(jìn)行臨時(shí)阻斷。

在未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血的情況下，只要打開視交叉前池就很容易暴露對側(cè)A1段，但如果視交叉前池被新鮮的血凝塊所充填，暴露對側(cè)A1段就不那么容易了。在后一種情況，手術(shù)醫(yī)生別無選擇。通常會(huì)沿著視神經(jīng)向前方尋找對側(cè)A1段，而后者恰好位于對側(cè)視神經(jīng)與視交叉移行部的頭端。經(jīng)驗(yàn)不足的手術(shù)醫(yī)生常常抱怨，瘤頂指向下方的動(dòng)脈瘤會(huì)阻礙對側(cè)A1段的暴露，或者在暴露對側(cè)A1段的過程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血。這種擔(dān)心是理論上的，但實(shí)際中不大可能發(fā)生。這是因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈復(fù)合體位于視交叉的前方，只有瘤頂指向后下方的動(dòng)脈瘤才有可能阻礙對側(cè)A1段的暴露，對于其他指向的動(dòng)脈瘤，無需牽拉前交通動(dòng)脈復(fù)合體或前方的直回即可獲得對側(cè)A1段的暴露。

在1000例以上的非巨大型前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤病例中，我們未遇到解剖學(xué)上的變異，也沒有因?yàn)榻馄视坞x而造成動(dòng)脈瘤的破裂。因此，當(dāng)我們面對一個(gè)Fisher 3級的蛛網(wǎng)膜下隙出血患者，發(fā)現(xiàn)其伴有雙側(cè)較大的A1段，而且前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤指向下方，并與鞍結(jié)節(jié)粘連，此時(shí)可將動(dòng)脈瘤吸住，抬高離開視交叉，游離同側(cè)A1段至直回水平，清除血凝塊直至暴露出對側(cè)A1段。在這樣的解剖操作過程中，術(shù)者將逐步樹立信心。