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感謝首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院凌鋒教授 凌鋒，女，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師，擅長腦脊髓血管病，尤其在脊柱脊髓血管畸形的診斷治療領(lǐng)域做出了系統(tǒng)性、創(chuàng)造性貢獻(xiàn)。
認(rèn)識蛛網(wǎng)膜下池
發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔的許多疾病，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦脊液循環(huán)障礙、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形等已廣為人知。但基底池的精確結(jié)構(gòu)還未曾有人描述過。對神經(jīng)外科醫(yī)生來說，在計(jì)劃和進(jìn)行顱內(nèi)手術(shù)時(shí)，基底池內(nèi)神經(jīng)和血管的解剖知識尤其重要。神經(jīng)外科醫(yī)生可以像循著路標(biāo)走路一樣，循著基底池的結(jié)構(gòu)來設(shè)計(jì)手術(shù)入路。 許多蛛網(wǎng)膜下池有清楚的解剖間隔，而另一些大小不等孔隙的池則由蛛網(wǎng)膜小梁所間隔。在正常情況下，腦脊液可以從一個(gè)間隙流向另一個(gè)間隙。當(dāng)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、感染、化學(xué)性腦膜炎（如顱咽管瘤）、惡性細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)播散（如癌性腦膜炎）和蛋白滲出性疾?。ㄈ缒X膜瘤、聽神經(jīng)瘤）時(shí)，這些孔隙可以部分或全部被阻塞，妨礙腦脊液的正常循環(huán)。手術(shù)時(shí)，從基底池放出腦脊液，可以迅速減少腦容積，有利于入顱。在橋腦小腦角處暴露腫瘤、動(dòng)脈瘤或血管瘤前，打開小腦延髓池就是一范例。同樣，做動(dòng)脈瘤手術(shù)或鞍旁腫瘤也要打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池和大腦腳池。 圖1B 精確的基底池解剖圖. 包括嗅神經(jīng)池.視交叉池.側(cè)裂池.頸動(dòng)脈池、 腳間池.腳池.橋前池. 小腦橋腦池和脊髓前池。 圖1C 腳間池的解剖.顯示蛛網(wǎng)膜小梁折返到橋腦的腹側(cè)軟膜上； 圖1D 小腦橋腦池小腦延髓側(cè)池及延髓前池的解剖。 圖1E 極好顯示中腦包圍池（腳間池.環(huán)池及四疊體池） 圖1F Galen 大腦大靜脈周圍增多的致密纖維。 圖1G 完全解剖開終板池后才能 清楚顯示視交叉池緊緊包圍著視神經(jīng)。 顯微手術(shù)中的觀察 使用手術(shù)顯微鏡是在活體上觀察蛛網(wǎng)膜下腔的惟一機(jī)會，它可以在最接近生理的狀態(tài)下注意其解剖上的每一個(gè)細(xì)節(jié)。神經(jīng)外科醫(yī)生越來越清楚地認(rèn)識到，分離和暴露動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腫瘤時(shí)蛛網(wǎng)膜池的重要作用。這是手術(shù)顯微鏡和顯微外科技術(shù)的重要貢獻(xiàn)。這些池是分離腦組織的自然通道，循著這些通道可以保護(hù)所有重要的腦結(jié)構(gòu)，這些腦池也與腦血管系統(tǒng)有重要的關(guān)聯(lián)。 間隔性 以前認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔是腦脊液圍繞腦-脊髓軸和蛛網(wǎng)膜與軟膜之間自由流動(dòng)的通道，現(xiàn)在看來絕非如此，尤其是通過我們的手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜將蛛網(wǎng)膜下腔分隔成相對獨(dú)立的空間。薄層蛛網(wǎng)膜形成腦池的壁，行阻礙、抑制或引導(dǎo)腦脊液流動(dòng)的作用。打開一個(gè)蛛網(wǎng)膜池，并不會使鄰近腦池中的腦脊液迅速流出而使整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔塌陷。 蛛網(wǎng)膜和軟膜應(yīng)該認(rèn)為是結(jié)締組織而不是間皮成分。這種結(jié)締組織形成纖維和小梁，像橋一樣連著蛛網(wǎng)膜下腔，并延續(xù)到蛛網(wǎng)膜下腔中的血管外膜上。當(dāng)動(dòng)脈從一個(gè)腦池到另一個(gè)腦池通過小梁間隔時(shí)，該處的蛛網(wǎng)膜纖維和膜往往變得厚韌。 由于腦脊液的流動(dòng)在許多部位受到阻礙，形成了一個(gè)個(gè)相對獨(dú)立的池，因此有必要對各個(gè)蛛網(wǎng)膜池進(jìn)行命名。例如，氣腦造影時(shí)，氣體不能沿著視交叉池進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因?yàn)樵谥刖W(wǎng)膜內(nèi)有一些索條樣的組織（Liliequest 1959)在腦間池和視交叉池之間形成間隔（Key和Retzius1875, Epstein 1965)。但從尸檢中很難取到完整的蛛網(wǎng)膜，因?yàn)橛械牡胤街刖W(wǎng)膜非常薄，取腦時(shí)極易遭到破壞。加之取出后用腐蝕技術(shù)、死亡后的自溶作用等，更不易獲得。顯微外科手術(shù)則可在活體上看到基底池的各個(gè)間隔。由于有腦脊液的充盈，蛛網(wǎng)膜下腔保持充盈著和自然的生理狀態(tài)。這些腦池的壁也會因人和因病而異。有些池在手術(shù)中很容易看到，有些則只能部分暴露。而影像學(xué)可以給蛛網(wǎng)膜下腔提供一個(gè)完整的概念（圖3A-C，圖4A-B)。 圖3A 腦池的側(cè)面示意圖，也可見于CT增強(qiáng)的影像； 圖3 B 基底池（阿拉伯?dāng)?shù)字）和顱神經(jīng)（羅馬數(shù)字）之間的關(guān)系。 1. 嗅池 2a.肼胝體池 2b.終板池 3. 視交叉池 4. 頸動(dòng)脈池 5. 側(cè)裂池 6.腳池7.腳間池 8.包圍池 9.橋腦前池 10.小腦橋腦上池 11.小腦橋腦下池（小腦延髓外池) 12.脊髓前池13.脊髓后池
圖4A - D 注射對比劑的CT圖像可顯示視神經(jīng)周圍池和基底池。
圖4E 圖4A - D所顯示的基底池示意圖。 A2 =A2段;ICA=頸內(nèi)動(dòng)脈; sup.tr.MCA=大腦中動(dòng)脈上干 ; MCABi.=大腦中動(dòng)脈分叉部; inf.tr.MCA=大腦中動(dòng)脈下干; ant.ch.=脈絡(luò)膜前動(dòng)脈;p.co.A. =后交通動(dòng)脈;P1 = P1段; P2 = P2段; Hip. =海馬; Ba.Bi. =基底動(dòng)脈分叉部; P3 =P3段P4 =P4段 腦池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜小梁 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有許多結(jié)締組織附著并支撐著池內(nèi)的血管和神經(jīng)（圖5A-E)。每個(gè)池內(nèi)小梁的強(qiáng)度和密度各不相同。
圖5A 術(shù)中照片（右側(cè)翼點(diǎn)入路）顯示額眶回上的蛛 網(wǎng)膜有許多小梁附著在 眶硬膜上：這種現(xiàn)象只有在非常細(xì)致地打開硬腦膜時(shí)才能看到:.
圖5B 額眶回和眶硬膜之間的蛛網(wǎng)膜層（箭頭）。注意：這層膜有其自身的微血管：
圖5C 術(shù)中照片（小腦上入路) 顯示無數(shù)蛛網(wǎng)膜小梁懸 吊在小腦上蚓部:
圖5D 術(shù)中照片顯示許多
圖5E 術(shù)中照片（右側(cè)裂池）顯示許多小梁懸吊在側(cè)裂池內(nèi)的大腦 中動(dòng)脈上。顯微剪刀（SC)位于動(dòng)脈上.箭頭指向側(cè)裂池上 的蛛網(wǎng)膜 腦池的連接 有些區(qū)域幾個(gè)腦池匯聚在一起，該處蛛網(wǎng)膜纖維明顯增厚，將血管和神經(jīng)牢牢固定著。這些區(qū)域 是神經(jīng)外科手術(shù)的重要標(biāo)志，是理解蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)鍵部位。這些池將在后面的章節(jié)中詳述，現(xiàn)簡述一下各連接點(diǎn)。 鞍旁區(qū) 頸內(nèi)動(dòng)脈分叉上方是頸動(dòng)脈池、視交叉池、嗅池、終板池、側(cè)裂池、腳池和腳間池的匯合處。從 嗅三角區(qū)開始增厚的蛛網(wǎng)膜索帶，越過大腦前、中動(dòng)脈起始部位到視神經(jīng)外側(cè)和顳葉內(nèi)側(cè)面。大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)之間也有增厚的蛛網(wǎng)膜，并延伸到腳間池。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和顳葉內(nèi)側(cè)面之間的增厚蛛 網(wǎng)膜延伸到頸動(dòng)脈池和腳池的匯合處。這樣，在后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)之間就形成了一個(gè)致密的蛛網(wǎng)膜纖維三角。 Luschka孔 Luschka孔是小腦延髓外池、小腦橋腦池、延髓前池、橋前池以及第四腦室外側(cè)隱窩的匯合處。小 腦誠球恰在其上方，并?？梢姷谒哪X室脈絡(luò)叢。橋延溝在Luschka孔的內(nèi)側(cè)，第七、八顱神經(jīng)在此處 向外上側(cè)走行，笫九、十顱神經(jīng)向外下側(cè)走行。 松果體區(qū) 在松果體上方是小腦上池、四疊體池、環(huán)池、胼周池和帆間池的匯合處。該區(qū)位于小腦幕切跡后 方至四疊體處。大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈在此處走向中線，大腦內(nèi)靜脈、Rosenthal基底靜脈、胼周靜 脈和枕靜脈在此處匯成Galen大腦大靜脈。 蛛網(wǎng)膜和室管膜的連接 在腦的某些區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔與腦室系統(tǒng)緊密相連。了解有關(guān)這些區(qū)域的知識，有助于理解蛛網(wǎng) 膜下腔的全貌，并有重要的治療意義。 終板 終板池與第三腦室之間僅隔著一層含有神經(jīng)成分的薄膜。該區(qū)有一些小靜脈叢(Duvemoy等1969)。 脈絡(luò)裂 腳池和側(cè)腦室的顳角僅隔著一層蛛網(wǎng)膜和軟膜，因?yàn)槊}絡(luò)膜前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后外惻動(dòng)脈在此進(jìn)入 顳角供應(yīng)脈絡(luò)叢。 中間帆 帆間池與第三腦室之間隔著蛛網(wǎng)膜和室管膜。脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和大腦內(nèi)靜脈位于其中。 Luschka 孔 如前所述，第四腦室外側(cè)隱窩開口在小腦延髓側(cè)池。兩者之間僅有一層很細(xì)而不完全的膜相隔。 Magendie 孔 第四腦室開口在中線進(jìn)入枕大孔。兩者之間也有很薄的膜相隔。 蛛網(wǎng)膜的病理性增厚和重疊 外科醫(yī)生在做動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，可能會碰到蛛網(wǎng)膜的兩種重要變化。首先是出血導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜黃染和 增厚，使其內(nèi)的結(jié)構(gòu)模糊，分離困難。其次是隨著動(dòng)脈瘤的生長，覆蓋其上的蛛網(wǎng)膜池與鄰近的腦池貼近形成蛛網(wǎng)膜重疊。動(dòng)脈瘤同樣也被鄰近的蛛網(wǎng)膜所包繞。這樣即使在遠(yuǎn)隔一定距離進(jìn)行分離，也 能使張力傳到動(dòng)脈瘤的頂部。另一方面這也提供了又一個(gè)將動(dòng)脈瘤從鄰近結(jié)構(gòu)上解剖出來的寶貴界面。 蛛網(wǎng)膜與病變及病程的關(guān)系 蛛網(wǎng)膜池作為分離的界面可以使病變與腦、顱神經(jīng)及血管分開。認(rèn)識這些病變與蛛網(wǎng)膜之間的確切關(guān)系就顯得至關(guān)重要。圖6A-C顯示出鞍區(qū)不同病變與蛛網(wǎng)膜的關(guān)系。整個(gè)顱內(nèi)及椎管內(nèi)病變的 基本概念也都是一樣的。
圖6A-C 圖示視交叉旁池和占位腫塊之間的關(guān)系：腦池（藍(lán)色）.硬腦膜（綠色）.顱骨（黑色）。 起源于硬腦膜外的病變?nèi)绱贵w腺瘤、骨瘤、脊索瘤、軟骨瘤、頸靜脈球瘤及硬腦膜外轉(zhuǎn)移癌，是凸入硬腦膜，周圍包著硬腦膜和蛛網(wǎng)膜與正常神經(jīng)及血管分開（圖6A)。來源于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的病變，如原發(fā)性腦膜瘤及許旺氏細(xì)胞瘤，如聽神經(jīng)瘤，在蛛網(wǎng)膜下池被不同程度地重疊包繞（圖6B)。 最重要的是蛛網(wǎng)膜池內(nèi)的病變（圖6C)，如蛛網(wǎng)膜囊腫、顱咽管瘤、外生性膠質(zhì)瘤、皮樣囊腫、上 皮樣囊腫，也包括腦動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形。隨著病變發(fā)展，侵犯到鄰近的腦池，并由不同程度的蛛網(wǎng)膜重疊包繞，形成隔膜，將病變與鄰近結(jié)構(gòu)分開。 原文出處：Ya?argil MG. et al. Microneurosurgery, Vol.1,Stuttgart-New York, Georg Thieme Verlag. 1984:25-53。 科普延伸視頻：腦中的不定時(shí)“炸彈”--凌鋒 看看下面展示的是什么池？
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