單骨瓣法額顳開顱加眶上骨切開術(shù)，即改良眶顴入路（Modified OZ），其創(chuàng)傷更小，具備其它眶顴開顱術(shù)式的主要優(yōu)勢。

前交通動(dòng)脈復(fù)合體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異很大，動(dòng)脈瘤位置和形態(tài)千奇百怪，對于動(dòng)脈瘤指向后上方的前交通動(dòng)脈瘤，可以使用翼點(diǎn)入路、眶上外側(cè)入路和縱裂入路。通過美國Texas大學(xué)顱底神經(jīng)外科中心馮東俠教授的指導(dǎo)和介紹，得知美國神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)選擇OZ入路完成此類手術(shù)。我們團(tuán)隊(duì)對于收治的一例瘤頂指向后上方的前交通動(dòng)脈瘤選擇了該入路完成動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，現(xiàn)在報(bào)告如下。

收治病人為SAH病例，CTA提示前交通動(dòng)脈瘤，瘤頂指向后上方，瘤體較大。

考慮動(dòng)脈瘤體積相對較大，瘤頂指向上方，瘤頸較寬，充分暴露是必要的。如果選擇翼點(diǎn)和眶上外側(cè)入路需要吸除部分同側(cè)直回，可能有潛在的腦功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇改良OZ入路完成手術(shù)。

單骨瓣法額顳開顱加眶上骨切除術(shù)，即改良眶顴開顱(Modified Orbital Zygomatic Approach)顯微外科手術(shù)夾閉復(fù)雜前交通動(dòng)脈瘤。

骨瓣關(guān)鍵孔位置，孔的前半部到達(dá)眶內(nèi)，孔的后半部到達(dá)顱內(nèi)。

眶上神經(jīng)周圍保留骨質(zhì)，保留眶上神經(jīng)功能。

手術(shù)常規(guī)額顳部切口，發(fā)際內(nèi)過中線達(dá)對側(cè)瞳孔標(biāo)識線。為保留眶上神經(jīng)磨鉆磨開眶上孔，關(guān)鍵孔以磨鉆磨開顱和眶，顴骨額突橫行切開，眶上孔向上向后切開，眶上壁以骨刀切斷骨質(zhì)，避免暴力折斷眶上壁，避免骨折線延至視神經(jīng)管而傷及視神經(jīng)，蝶骨嵴外側(cè)去除。完成單骨瓣開顱。

骨瓣取出時(shí)保護(hù)眶骨膜完整。硬膜打開后，自然暴露額葉底部外側(cè)。

輕輕牽拉即暴露前交通動(dòng)脈復(fù)合體。

暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1以備臨時(shí)阻斷，腦板輕輕牽拉直回，解剖縱裂底部蛛網(wǎng)膜，輕松暴露同側(cè)A2、前交通動(dòng)脈、對側(cè)A2、對側(cè)A1及動(dòng)脈瘤體，發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈瘤位于前交通復(fù)合體背側(cè)，瘤頸被同側(cè)A1遮擋，瘤體被雙側(cè)A2和前交通動(dòng)脈遮擋，前交通動(dòng)脈前方又有一個(gè)小動(dòng)脈瘤，同側(cè)A2近端有4根穿支(包括返支)動(dòng)脈，跨血管夾使用有困難，也擔(dān)心前交通復(fù)合體丘腦穿支誤夾，決定用長彎夾先夾閉可見動(dòng)脈瘤頸，之后再以mini直角彎夾補(bǔ)充夾閉瘤頸，之后升血壓過程中有異常出血，探查發(fā)現(xiàn)瘤頸依然有殘留，在同側(cè)A1外側(cè)再補(bǔ)夾殘留瘤頸，出血停止。前交通復(fù)合體前方小動(dòng)脈瘤順利夾閉。術(shù)中顯微超聲探查雙側(cè)A2血流回聲正常，打開終板池，硬膜常規(guī)縫合。

骨瓣還納固定。

術(shù)后病人神志清，肢體活動(dòng)自如，術(shù)后每小時(shí)尿量正常，尿比重正常，復(fù)查頭CT滿意(圖9)。但術(shù)側(cè)眼瞼略有青紫。

1.入路選擇主要利于術(shù)區(qū)暴露，OZ入路犧牲眶骨空間，擴(kuò)大了腦外的操作空間，減少了對腦組織的侵犯，最大限度保留了腦功能。

2.骨窗暴露占用了很多手術(shù)時(shí)間，操作的確復(fù)雜，尤其眶上壁的切斷尤其小心，主要擔(dān)心避免異?？羯媳诠钦蹅耙暽窠?jīng)。

3.在顱底外側(cè)(前交通動(dòng)脈復(fù)合體前下外側(cè))窺視前交通動(dòng)脈復(fù)合體可以容易窺及其全貌(圖1圖2)，當(dāng)然需要輕拉直回，充分的暴露是準(zhǔn)確夾閉的前提。

4.術(shù)后反應(yīng)很輕應(yīng)該與腦組織損傷小有關(guān)。

5.眶內(nèi)的處理和眶骨膜的保護(hù)也需要花一番心思。

6.手術(shù)時(shí)間比其它入路更長......