Miracle系列導絲

李志遠l5uk5pw5 2016-09-19

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Miracle系列導絲

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CTO，是不畏艱辛的介入醫(yī)師的饕餮之餐；而Miracle導絲，正是啃餐中硬骨頭的刀叉，讓我們通過Miracle系列導絲的詳解與實戰(zhàn)點評，一起去創(chuàng)造“奇跡”吧。

——張瑤俊

1Miracle導絲基本構造

2Miracle導絲技術特點

3Miracle導絲技術參數(shù)

共同點：

顯影部分11cm，彈簧圈11cm，直徑0.014''，長度175cm

不同點：

1）頭端硬度和穿透力

【備注】怎么理解穿透力這個概念？

穿透力（penetrating power）是指能量外化穿透物質(zhì)與輻射外界的能力/力量。病變堅硬度越高，導絲的穿透力要求也逐漸增強，一款適合的好導絲（穿透力適當），當其鉆通或穿刺病變時，頭端既要不易變形，也要有很強的塑型保持能力。另外，保持MC與導絲頭端的適當距離，非常有利于把握導絲的穿透力（越近，穿透力越高）。

2）支撐力和柔順性

大師的心得體會

葛雷教授上海中山醫(yī)院

Interpretation：

Miracle導引鋼絲是一款比較經(jīng)典的導引鋼絲，與同時代的其他導引鋼絲相比，該導引鋼絲最為顯著地特點是操控性能較佳，觸覺反饋較好，因此當準備穿透閉塞近段或遠段纖維帽、治療伴有迂曲的長段閉塞病變、或者嘗試由假腔進入真腔時我們常常選用這類導引鋼絲。

Miracle系列導引鋼絲由于頭端設計的特點，其穿透力并不強，因此當Miracle 3無法通過閉塞病變時，常常需要更換頭端更硬的導引鋼絲，例如Miracle 4.5、Miracle 6、Miracle 12或Conquest等，為了提高手術效率，術者常在Miracle 3無法通過病變時，改用Miracle 6，如仍無法通過，則改用Conquest。近年來，隨著Fielder XT系列、GAIA系列導引鋼絲的問世，Miracle導引鋼絲的使用有下降的趨勢，但是隨著對GAIA 系列導引鋼絲了解的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)在長段閉塞病變尤其是解剖形態(tài)不明確的閉塞病變，Miracle導引鋼絲可能較GAIA導引鋼絲更為安全。

Ultimate Bro 3 是在Miracle 3導引鋼絲基礎上進行改良的導引鋼絲，其前段（頂端除外）40cm涂有親水涂層（非多聚物涂層，這點和Pilot、Fielder XT等導引鋼絲不同），和Miracle 3相比，Ultimate Bro 3可以使摩擦力下降58%，因此可以很好地和微導管配合使用，而不影響對術者的觸覺反饋。更為重要的一點，和Miracle 3相比，Ultimate Bro 3的頭端設計也有所改進，可以將其頭端塑形接近1mm，因此，目前我們常常使用Ultimate Bro 3（正向或者逆向）進行CTO介入治療，尤其是對長段閉塞病變進行介入治療時（正向或者逆向）。

任何單一導引鋼絲都不可能完成所有CTO病變的介入治療，切勿神化任何一種導引鋼絲，術者應根據(jù)不同的病變特征、手術策略選擇自己最熟悉特性的導引鋼絲。

附贈我CTO導引鋼絲的選擇

注：本人很少使用CP 12；另外，2015年僅1例使用了CP 8-20。

晉軍教授第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

Interpretation：

CTO操作技術要求高，術中易導致操作相關并發(fā)癥，通常情況下開通CTO病變首選前向?qū)Ыz技術相對安全。導絲能否通過CTO病變是關鍵點，其與導絲的選擇及操作有關。通常根據(jù)閉塞病變的時間和解剖結構選擇不同的導引鋼絲。

Miracle導絲是早期處理CTO病變通常使用的導絲，尤其與Pilot系列導絲組合是早期CTO病變操作的利器。Miracle系列導絲分為3、4.5、6、9和12g，隨著克數(shù)的增加，穿透性和支撐力逐漸增加，而柔順性逐漸降低。尖端直徑 0.014英寸，與推送桿直徑一致，遠端不透X線區(qū)11cm。

Miracle系列導絲的推送性和病變跟蹤性強，與其他錐形纏繞導絲（Cross IT 和 Conquest）相比，它不易進入內(nèi)膜下和導致血管穿孔（相當于“推土機”效應），安全性較高，建議初學術者首選Miracle 3g和4.5g導絲。

綜合性能來說，其操控性、順滑性和扭控性均衡，又有較好的穿透力，用于探索和尋找微通道，配合微導管使用具有優(yōu)勢。且具有一定的硬度，能穿過堅硬的閉塞段血管，既能在阻塞的病變中靈活旋轉(zhuǎn)，又不易進入內(nèi)膜下，其纏繞型頭端易穿過CTO病變兩端的纖維帽。

若閉塞時間大于６個月時，復雜病變、長病變或使用夾層再穿透技術時可以考慮使用中等硬度（4-6g）纏繞型非頭端變細的0.014英寸導絲，如Miracle 3.0, Miracle 4.5等，當閉塞病變有較硬的纖維帽而遠端血管走行方向比較明確時，需要采取穿刺技術時、可選擇頭端非纏繞型且逐漸變細（0.009英寸）硬導絲，但是觸覺反饋較差，操作時對手感要求高，對病變遠端走向有很好了解，否則容易進入內(nèi)膜下層。因此應仔細觀察導絲頭端的形狀及走行方向，反復多體位投照。和Pilot系列導絲相比，對病變處有分支且較硬或合并鈣化、長病變時Miracle 3-6導絲有優(yōu)勢。

另外，有專家建議根據(jù)術中IVUS檢查病變?yōu)闄C化的斑塊組織為主時，可以選用中等硬度導絲Miracle 3.0- 4.5，而IVUS顯示CTO病變以鈣化組織為主時，則可以選用Miracle 6.0-12，Conquest/Conquest Pro，Cross-IT系列的頭端纏繞型結構導絲。

雷新軍教授西交大一附院

Interpretation：

根據(jù)個人手術經(jīng)驗，Miracle系列導絲適用于下列情況：①支架內(nèi)閉塞者可直接選用Miracle系列導絲；②閉塞血管近端有分支且迂曲不嚴重，而閉塞遠端又有明顯指示者，可直接選用Miracle系列導絲；③閉塞殘端呈鼠尾狀者，可首先選用Fielder XT，若不能通過閉塞病變而進入內(nèi)膜下時，可果斷更換成Miracle系列導絲，尖端塑形成角度較大的“硬折彎”向上或向下刺破內(nèi)膜，即可迅速進入血管真腔；④閉塞殘端呈“截斷樣”或重度鈣化病變，可先選用Cross-IT系列、Conquest系列等導絲刺破纖維帽，再換用Miracle系列導絲“鉆”過閉塞病變；⑤閉塞血管無明顯入路或無法判斷，而逆向PCI又困難者，可首先選用Fielder XT嘗試，若能走行一段距離，當行進困難時可果斷更換成Miracle系列導絲繼續(xù)“鉆”行；若Fielder XT無法前進，可直接選用Miracle 系列導絲“鉆”行嘗試，同其它導絲相比成功的可能性較大，而冠脈穿孔等并發(fā)癥的可能性較小。

下面通過1例RCA-CTO病變PCI，借以演示Miracle系列導絲的實戰(zhàn)經(jīng)驗。患者因“發(fā)作性胸痛伴出汗、乏力1天”入院，診斷為冠心病急性冠脈綜合征心功能I級高血壓病2級。CAG示：RCA開口完全閉塞且重度鈣化（LAD提供側(cè)支使RCA遠端逆灌顯影，見下圖）。首選正向開通RCA-CTO。選用6F AL1.0、6F SAL1.0和6F JR4.0指引導管，但均難以到位；6F JR3.5成功到位后，在Finecross輔助下單方向旋轉(zhuǎn)Fielder XT緩慢向前推進，終于進入SAB（見下圖）；沿Fielder XT送球囊（SL 1. 25×6mm）預擴RCA開口閉塞病變，并將其送至SAB中段錨定，再嘗試Finecross輔助下用Conquest Pro刺破閉塞近端重度鈣化的纖維帽，但Conquest Pro進入閉塞段不遠頭端即折損；遂換用Gaia 3rd繼續(xù)前行，透視下導絲頭端擺動幅度較大，多體位造影證實其在假腔（見下圖）；撤回Gaia 3rd，換成Miracle 6.0，尖端塑形成角度較大的“硬折彎”于微導管末端向下刺破內(nèi)膜，并左右擺動向前推送，多體位造影證實其在真腔后，繼續(xù)向前推送進入RCA-LV（見下圖）；退出微導管，沿導絲分別送球囊（SL 1. 25×6 mm、2.0×20 mm）預擴后，再經(jīng)微導管交換成Runthrough，造影見RCA血流TIMI 3級，1段和3段殘余狹窄90%；沿Runthrough于3段正常血管段至開口由遠及近銜接植入三枚支架（SES 2.5×36 mm、2.75×36 mm和3.0×18 mm），并用高壓球囊（Quantum 3.0×15 mm）后擴張，造影見支架充分膨脹，血流TIMI 3級（見下圖）。