內(nèi)分泌治療一直是乳腺癌治療的重要手段之一，氟維司群（芙仕得^?）500 mg于2015年5月在中國(guó)上市，為臨床醫(yī)師和乳腺癌患者提供了新的藥物治療選擇，為乳腺癌內(nèi)分泌治療再添有力武器。2016年7月31日，由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院沈鎮(zhèn)宙教授擔(dān)任榮譽(yù)主席，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授擔(dān)任主席，數(shù)十位來(lái)自國(guó)內(nèi)乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共聚上海，圍繞乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域研究進(jìn)展及診療策略等展開了深入地探討和交流，為我們帶來(lái)一場(chǎng)內(nèi)容豐富的學(xué)術(shù)盛宴。

現(xiàn)整理本次學(xué)術(shù)會(huì)議的具體精彩內(nèi)容，今天先與廣大讀者分享復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授的報(bào)告及其它相關(guān)內(nèi)容。

從循證到精準(zhǔn)，看內(nèi)分泌治療指南的演變之路

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授詳細(xì)闡述了絕經(jīng)后HR陽(yáng)性晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療策略。

內(nèi)分泌治療在晚期乳腺癌治療的地位和藥物選擇

目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）等國(guó)內(nèi)外乳腺癌診治指南一致推薦，對(duì)于HR陽(yáng)性的晚期乳腺癌，除非存在內(nèi)分泌耐藥或發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移亟需化療的情況，否則都應(yīng)一線應(yīng)用內(nèi)分泌治療。中國(guó)目前可用于晚期乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的藥物包括氟維司群、AI、他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬等。

內(nèi)分泌治療的原則和藥物機(jī)理

絕經(jīng)后HR 陽(yáng)性晚期乳腺癌應(yīng)首選內(nèi)分泌治療，尤其是輔助內(nèi)分泌治療2年以上、無(wú)病間期長(zhǎng)以及骨或軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀或輕微內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者。

氟維司群即為靶向雌激素受體下調(diào)劑（SERD），能夠下調(diào)并降解ER 達(dá)86%，與ER 的結(jié)合力為TAM的100倍，相較于作用于配體的藥物，作用于受體的藥物產(chǎn)生的效果更加直接。

晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療臨床路徑解讀

對(duì)于輔助AI治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后HR陽(yáng)性的晚期乳腺癌患者，應(yīng)避免再次重復(fù)使用AI類藥物，AI互換或并非合適的治療策略。CHINACONFIRM研究發(fā)現(xiàn)，AI治療失敗后予以氟維司群500 mg治療，患者中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）可達(dá)5.8個(gè)月。因此，氟維司群500 mg可作為AI治療失敗后的首選內(nèi)分泌治療藥物。在晚期乳腺癌的臨床研究中，氟維司群是目前唯一有總生存差異的內(nèi)分泌藥物。輔助TAM失敗或初診的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者，AI、氟維司群都是一線可選藥物?；诂F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)，氟維司群療效可能更優(yōu)，可作為臨床一線優(yōu)選方案。

從研究到實(shí)踐，聚焦內(nèi)分泌診療領(lǐng)域新進(jìn)展

隨后，大會(huì)從影像診斷進(jìn)展、生物標(biāo)志物、維持治療及卵巢功能抑制等多個(gè)角度，分別進(jìn)行主題報(bào)告，進(jìn)一步引領(lǐng)乳腺癌精準(zhǔn)內(nèi)分泌治療的未來(lái)。

一舉兩'得'——PET-CT在乳腺癌精準(zhǔn)治療中的作用

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張劍副教授表示，研究證實(shí)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）并使用16α-[18F]氟-17β-雌二醇（FES）示蹤，能夠?yàn)榕R床提供乳腺癌組織及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)癌細(xì)胞的ER 分布、密度變化及活動(dòng)狀態(tài)等方面的信息。更精準(zhǔn)地測(cè)定難以穿刺活檢的乳腺癌轉(zhuǎn)移灶的ER狀態(tài)，使得晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療更為精準(zhǔn)。

另一方面，一項(xiàng)最新小樣本的研究顯示，9例FES中位攝入減少≥75%的患者中，8例獲得臨床獲益，即使三線治療及以后的患者，中位PFS可達(dá)11.7個(gè)月。

既往文獻(xiàn)顯示，ER陽(yáng)性乳腺癌患者的化療療效劣于ER陰性患者，對(duì)化療表現(xiàn)出一定程度的耐藥。有臨床前研究發(fā)現(xiàn)ER 可通過(guò)影響bcl-2 家族導(dǎo)致對(duì)紫杉醇和5-氟尿嘧啶的耐藥。因此，降低ER的水平可以降低微管相關(guān)蛋白tau（tau高表達(dá)可導(dǎo)致紫杉類耐藥）的表達(dá)，從而克服對(duì)紫杉類的耐藥。而氟維司群可能降低ER水平并降低tau表達(dá)。

進(jìn)一步研究顯示，其與紫杉類、蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類、5-氟尿嘧啶等化療藥物具有協(xié)同作用，氟維司群逆轉(zhuǎn)了ER通路介導(dǎo)的化療耐藥。

隨著新示蹤劑的開發(fā)和新臨床研究的開展，必將進(jìn)一步完善內(nèi)分泌、免疫治療的療效預(yù)測(cè)體系。

解難題——ESR1 能否作為內(nèi)分泌治療新的分子標(biāo)記物？

鄧甬川教授在報(bào)告中指出，ESR1 基因編碼ER α，ESR1突變導(dǎo)致ER α變成活化構(gòu)象，導(dǎo)致非配體依賴通路激活。有研究發(fā)現(xiàn)，ESR1突變的發(fā)生率較高（11% ~55%），一般出現(xiàn)在AI治療的過(guò)程中，對(duì)內(nèi)分泌獲得性耐藥起重要作用。

ESR1突變也對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。BOLERO-2研究表明，ESR1 突變的HR 陽(yáng)性晚期乳腺癌患者的預(yù)后較差。另一項(xiàng)研究顯示，在使用AI的過(guò)程中，ESR1突變率急劇上升。對(duì)于輔助治療接受過(guò)AI的患者，晚期再接受AI會(huì)導(dǎo)致突變率的上升，整體預(yù)后變差。ESR1突變患者后續(xù)使用AI 的PFS 顯著短于ESR1野生型患者（風(fēng)險(xiǎn)比為3.1，P=0.0041）。因此，在晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療中AI互換的現(xiàn)象值得思考。

對(duì)于ESR1突變的患者，氟維司群的臨床療效不受影響，基礎(chǔ)研究顯示氟維司群對(duì)于常見耐藥株有明顯抑制作用。回顧性研究顯示，ESR1突變患者接受氟維司群的PFS顯著高于依西美坦。

新視角——HR 陽(yáng)性晚期乳腺癌內(nèi)分泌維持治療策略探索

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院張頻教授在報(bào)告中對(duì)維持治療相關(guān)研究和策略進(jìn)行了闡述。部分疾病進(jìn)展迅速的HR陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在一線治療有效控制病情后就面臨著維持治療方案的選擇題。多項(xiàng)隨機(jī)和回顧性研究均證實(shí)，一線化療起效后給予內(nèi)分泌維持治療，顯著改善HR陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的PFS和OS，同時(shí)藥物毒性較低。指南中推薦內(nèi)分泌維持治療是一種合理的治療選擇，而氟維司群作為高效低毒的內(nèi)分泌治療藥物，是維持治療的一個(gè)合理選擇。目前我國(guó)正開展相關(guān)臨床研究探索，期待今后更多研究進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)分泌維持治療策略的價(jià)值。

再探索——探討后AI時(shí)代卵巢功能抑制的最佳治療模式

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院宋國(guó)紅教授在報(bào)告中指出，對(duì)于絕經(jīng)前HR陽(yáng)性晚期乳腺癌，應(yīng)首選卵巢功能抑制聯(lián)合內(nèi)分泌治療，其中內(nèi)分泌治療方案應(yīng)遵循絕經(jīng)后患者用藥指南。在后AI時(shí)代，對(duì)于絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者的最佳內(nèi)分泌治療，尚缺乏有力的循證依據(jù)，期待未來(lái)有更多的臨床研究探索更有效的治療模式。