——訪石河子市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任武雅莉

武雅莉在講解醫(yī)保政策

今年以來,師市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組對部分醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)結(jié)算及基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病的鑒定申報(bào)工作都做了哪些新的部署?對此,我們采訪了石河子市人民醫(yī)院醫(yī)保辦武雅莉主任,就師市醫(yī)改小組《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療生育保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),完善醫(yī)?？己宿k法的通知》《關(guān)于開展2016年師市基本醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定申報(bào)工作的通知》兩份文件中,與大家密切相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行解讀。

武雅莉說,在了解掌握《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療生育保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),完善醫(yī)?？己宿k法的通知》中的有關(guān)政策時(shí)主要應(yīng)把握以下幾點(diǎn):

1.新生兒出生90天內(nèi)的入院醫(yī)療費(fèi),可在新生兒出生半年內(nèi)補(bǔ)繳出生當(dāng)年的居民醫(yī)保費(fèi)用,其醫(yī)療費(fèi)參照正常居民醫(yī)保待遇給予報(bào)銷。

2.針對在異地繳費(fèi)參加社會(huì)保險(xiǎn)已報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)的師市醫(yī)保參保人,異地社保報(bào)銷額小于本地報(bào)銷額的,其間的差額可按規(guī)定給予補(bǔ)充報(bào)銷；反之,師市醫(yī)保不予報(bào)銷。

3.由于原單位、原企業(yè)經(jīng)營困難、改制、破產(chǎn)等原因?qū)е聟⒈挝簧绫＠U費(fèi)延遲或斷保,從而影響下崗失業(yè)參保人以個(gè)體靈活就業(yè)人員身份無法接續(xù)職工醫(yī)保并享受待遇,當(dāng)原單位補(bǔ)繳社保欠費(fèi)或繳費(fèi)正常后,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極為參保人補(bǔ)辦繳費(fèi)手續(xù),補(bǔ)報(bào)中斷期間的相應(yīng)待遇。

4.職工符合國家及自治區(qū)、兵團(tuán)計(jì)劃生育規(guī)定生育,在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(妊娠合并癥、并發(fā)癥)以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用,屬于生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的住院醫(yī)療費(fèi),由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。

5.生育保險(xiǎn)參保人,在異地統(tǒng)籌區(qū)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；因急診、搶救在本地或異地統(tǒng)籌區(qū)非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的,參照本地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

武雅莉還為我們介紹了《關(guān)于開展2016年師市基本醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定申報(bào)工作的通知》的主要事宜,具體如下:

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

1.2016年師市職工門診特殊慢性病,由原來的14種增加至目前的20種。新增的6種慢性病是:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癡呆(含阿爾茨海默病)、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病及耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)。

3.調(diào)整后職工門診慢性病報(bào)銷比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文件。

4.須重新申請鑒定的病種:職工醫(yī)保的第1—5種門診特殊慢性病待遇期為5年,第5年須進(jìn)行重新申請鑒定。2016年須重新鑒定的是2012年批復(fù)的1—5種。

5.結(jié)核病和病毒性肝炎(乙型、丙型)干擾素治療的申報(bào)時(shí)間為每周二、周四。

二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病

1.2016年開展居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病工作,將重癥精神病納入師市居民門診特殊慢性病范圍。

2.居民門診慢性病的報(bào)銷比例及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn):重癥精神病,起付標(biāo)準(zhǔn)為200元/人年,報(bào)銷比例(甲類)為60%,支付限額為1000元,待遇期限還未確定。

3.居民門診特殊慢性病的申報(bào)時(shí)間、流程及鑒定標(biāo)準(zhǔn)參照師市職工醫(yī)保辦理程序執(zhí)行。

三、職工、居民醫(yī)保參保人可申報(bào)的門診慢性病病種總數(shù)

患多種特殊慢性病的參保人,最多申請鑒定享受兩種慢性病待遇。待遇期內(nèi)有意愿變更已批復(fù)慢性病病種的,須年初主動(dòng)停止相應(yīng)病種的慢性病報(bào)銷待遇,待新病種批復(fù)后才能辦理變更手續(xù)。

四、門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和診療項(xiàng)目

師市執(zhí)行兵團(tuán)統(tǒng)一的《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病統(tǒng)籌支付用藥范圍》和《兵團(tuán)職工醫(yī)保門診大病、門診慢性病診療項(xiàng)目范圍》。每年由兵團(tuán)根據(jù)有關(guān)情況適時(shí)統(tǒng)一調(diào)整,符合政策范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

最后,武雅莉說,醫(yī)保改革與大家的生活息息相關(guān),我們將及時(shí)為大家提供最新的醫(yī)保改革新政策、新資訊、新規(guī)定,為大家的生活提供便利。