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事關自己和家人!宜昌最新醫(yī)保政策公布,很多福利別錯過!

 老鐘A 2016-12-05



昨日,宜昌市人社局召開

“盤點2016醫(yī)保惠民便民新舉措”新聞通氣會

涉及異地就醫(yī)、醫(yī)保報銷、生育保險待遇等

跟著小編一起來看看


1
醫(yī)保報銷


社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院治療的,基本醫(yī)療保險報銷比例在同級別醫(yī)療機構報銷比例的基礎上提高5個百分點。


報銷限額由目前的200元提高到400元,50元以上850元以下的醫(yī)療費用,醫(yī)保報銷50%。



2
醫(yī)療保險待遇


1.提高居民大病保險籌資標準


從25元/人/年調整到39元/人/年,而且全部從基本醫(yī)療保險基金中提取,不用參保群眾另外繳納一分錢。


2.待遇標準進一步向重癥患者傾斜


2016年起,宜昌市大病醫(yī)保起付線從8000元調到12000元,報銷標準每個檔次則調高5個百分點,花的錢越多,報的比例越高,年度最高賠付限額達到40萬元。


3.取消參加低保殘疾人住院報銷起付線


并確保其與嚴重精神障礙患者兩類人群住院費用基金支付比例在70%以上,不設限額。



3
生育保險


1.進一步提高了生育醫(yī)療報銷定額


將順產、難產、剖宮產的包干標準分別由原2300元、2500元、3300元提高到3000元、3300元和4000元


2.將以前對晚育政策性獎勵的30天產假擴大到所有參保職工,實行普惠


即符合計劃生育政策的參保職工順產的,享受128天的產假及生育津貼;難產(剖宮產)的,享受143天的產假及生育津貼。


3.多胞胎生育的,每多生育1 個嬰兒,增加產假15天及生育津貼


將之前以職工生育當月的社保繳費基數為標準,調整為按照參保職工所在用人單位上年度職工月平均工資為標準。

4
嚴重慢性病可申請門診治療


1.病種:


宜昌市納入嚴重慢性病門診管理的病種有24種,其中青少年生長激素缺乏癥是居民醫(yī)保獨有,其他23種是:


惡性腫瘤保守治療、高血壓(極高危)、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節(jié)炎、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征、結核病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化等19種普通慢性病和慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、血友病輸血或注射凝血因子治療等4種特殊慢性病


2.申辦流程:


在定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦申報資料(每年5月、11月)→→醫(yī)療機構初審→→醫(yī)保經辦機構組織專家組評審→→持社保卡到申請的醫(yī)療機構查詢評審結果,通過者享受待遇(每年7月1日、1月1日之后)。


3.申辦時需備齊以下資料:


社會保障卡原件及復印件、身份證原件及復印件、三級醫(yī)療機構的診斷證明、診斷依據(各種檢查報告單、出院小結、病歷等)及所申辦病種近半年的診治資料。


4.待遇標準:


序號

疾病種類

月定額標準

1

惡性腫瘤保守治療

408

2

高血壓(極高危)

228

3

糖尿病

264

4

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

264

5

再生障礙性貧血

264

6

重性精神病

360

7

血友病

400

8

帕金森病

264

9

帕金森綜合癥

264

10

類風濕關節(jié)炎

264

11

腦血管病致癱(半年)

240

12

慢性阻塞性肺病

204

13

肺源性心臟病

144

14

慢性心功能不全

204

15

系統(tǒng)性硬化病

264

16

干燥綜合征

264

17

結核病(初6復8)

200

18

慢性重型肝炎抗病毒治療(一年)

300

19

肝硬化

200

20

慢性腎功能衰竭透析

特殊慢性病

21

器官移植術后門診抗排異治療

特殊慢性病

22

青少年生長激素缺乏癥

特殊慢性病

23

惡性腫瘤門診放化療

特殊慢性病

24

血友病輸血或注射凝血因子治療

特殊慢性病

(備注:特殊慢性病的月門診醫(yī)療費據實按規(guī)定報銷)



5
異地就醫(yī)


宜昌市以下三種情況(居民為前兩種)在外地住院可以報銷:


1.異地急診急救的


參保人員在外地突發(fā)疾病,因病情緊急、危及生命需要就地急診急救的,但需7日內向市醫(yī)保局報告。


2.辦理了轉診手續(xù)的


參保人員患有疑難疾病,經本統(tǒng)籌區(qū)內具有轉診資格的定點醫(yī)療機構檢查會診后,確定轉往外地診療的:


具有轉診資格的定點醫(yī)療機構及科室有:宜昌市中心醫(yī)院全部科室;宜昌市一醫(yī)院全部科室;宜昌市二醫(yī)院限腫瘤放化療科、皮膚、普外、重癥醫(yī)學、泌尿外科、肛腸科、腎病內科;宜昌市三醫(yī)院限肝病科、結核科;宜昌市中醫(yī)院限中西醫(yī)結合肛腸科、燒傷科、心血管內科、眼科;三峽大學仁和醫(yī)院限骨科、婦產科、眼科、心血管內科、兒科;葛洲壩集團中心醫(yī)院限肝病科、神經內科、神經外科、血液科、腫瘤科;宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院限精神病科;宜昌市婦幼保健院限產科、兒科、兒童生長發(fā)育專科、宮頸病防治專科。


3.退休后常住外地且辦理了異地安置手續(xù)的


其所患疾病符合《宜昌市基本醫(yī)療疾病質量控制標準》,可在其事先選擇備案的醫(yī)療機構就醫(yī)。




報銷流程


1.省內異地聯(lián)網結算醫(yī)療機構就醫(yī)的,流程如下:


在市醫(yī)保局異地住院費審核窗口辦理湖北省異地就醫(yī)聯(lián)網結算平臺登入,即可直接持卡入院治療,出院時結清個人承擔部分,統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院直接結算。


2.在省內非聯(lián)網醫(yī)院和省外就醫(yī)的,流程如下:


醫(yī)療費用先由個人墊付,就醫(yī)終結時,憑轉外就醫(yī)審核手續(xù)、本人社會保障卡、住院病歷、出院小結、醫(yī)療費用原始單據、醫(yī)療費用匯總清單到市醫(yī)保局異地住院費審核窗口審核報銷。


報銷比例:


發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,先由個人負擔10%后,再按我市三級醫(yī)療機構標準報銷。在同一年度內住院2次及以上的,起付標準減半。

6
職工醫(yī)保住院費如何結算


1.超過起付標準的部分,進入基本醫(yī)保,基本醫(yī)保支付限額為12萬

2.超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分,由大額醫(yī)療保險支付,大額支付封頂線為35萬

3.對個人負擔部分總額累計超過上年度城區(qū)職工平均工資50%的部分實行二次補助,限額為8萬元


具體報銷比例如下:



基本醫(yī)保

大額醫(yī)保


甲類

乙類

床位費


三級醫(yī)院

85%

70%

25元

基本醫(yī)保各項報銷比例的90%

二級醫(yī)院

88%

70%

20元

一級醫(yī)院

90%

70%

15元



居民醫(yī)保住院費如何結算:


超過起付標準的部分,進入基本醫(yī)療保險,支付限額為8萬。


一個自然年度內,累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過12000元部分,進入居民大病保險,支付限額為40萬。


基本醫(yī)療保險具體報銷比例為:


醫(yī)療機構等級

起付線

甲類

乙類

一級

100元

80%

70%

二級

300/150元(二次及以上)

70%

60%

三級

500/250元(二次及以上)

60%

50%



居民大病保險報銷比例為:


12000—30000元(含30000元)的部分報銷55%


30000—100000元(含100000元)的部分報銷65%


100000元以上的部分報銷75%


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