腸套疊是一種常見的嬰幼兒急腹癥，臨床多考慮非手術(shù)方法治療，目前最常采用 X 線透視引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位。然而，由于存在電離輻射和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，也引發(fā)了各種擔(dān)心。由于超聲的無輻射優(yōu)勢，其引導(dǎo)下的生理鹽水灌腸復(fù)位也早已應(yīng)用。

這兩種方法在治療效果和致并發(fā)癥方面到底孰優(yōu)孰劣？來自美國的 Sanchez 博士等人通過對比研究給出了自己的答案，文章發(fā)表在新近一期的 JUM 上。

作者回顧分析了 2009 年至 2014 年美國加州大學(xué)戴維斯分校兒童醫(yī)院診斷并治療的 31 例腸套疊病例，其中 14 例由超聲引導(dǎo)下復(fù)位，17 例由 X 線引導(dǎo)下復(fù)位，所有治療分別由 1 名專門從事超聲和 X 線檢查的兒科影像學(xué)醫(yī)師完成。

超聲引導(dǎo)采用生理鹽水灌腸復(fù)位，整個過程中患兒父母均可在場。灌腸袋最初設(shè)置高度為 3 英尺，若兩次嘗試后仍未復(fù)位，則將高度升至 5.5 英尺。操作過程中，只要存在小幅度的復(fù)位就繼續(xù)進(jìn)行，若無任何進(jìn)展則確認(rèn)為復(fù)位失敗。當(dāng)超聲可清晰顯示整個盲腸和增厚的回盲瓣，且有液體進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸時確認(rèn)為復(fù)位成功。此時對小腸和大腸進(jìn)行細(xì)致檢查，以發(fā)現(xiàn)有無殘留套疊，并積極查找套疊發(fā)生的原因。

X 線引導(dǎo)采用注氣設(shè)備復(fù)位，設(shè)定初始壓力為 80 mmHg，最大壓力為 120 mmHg。為減少輻射，采用 3 脈沖 / 秒的透視技術(shù)。當(dāng)空氣自由流入小腸且無殘留的充盈缺損時確定為復(fù)位成功。若復(fù)位前發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)有大量積氣，則改用水溶性造影劑復(fù)位，方法與超聲引導(dǎo)相同。

結(jié)果顯示，14 例超聲引導(dǎo)下的患兒（年齡 6-35 個月）均成功復(fù)位（成功率 100%），未發(fā)生并發(fā)癥。其中，1 例患兒成功復(fù)位后 24 小時內(nèi)再次套疊，再次經(jīng)超聲引導(dǎo)復(fù)位成功。然而患兒癥狀持續(xù)存在，超聲未發(fā)現(xiàn)套疊征象，但顯示有遠(yuǎn)端小腸腸壁增厚，并于盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)極少量新發(fā)積液。

據(jù)此表現(xiàn)，超聲懷疑有微小穿孔，并隨后經(jīng)手術(shù)證實，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)套疊處有原發(fā)病灶。另有 1 例患兒復(fù)位時，于充滿液體的盲腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)有 2 個與回盲瓣相連的腫塊（圖 1），后經(jīng)腸鏡證實為息肉。此患兒數(shù)天前曾發(fā)生過腸套疊，經(jīng) X 線引導(dǎo)下復(fù)位成功，但當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)存在息肉。還有 1 例患兒復(fù)位時經(jīng)過 8 次嘗試，歷時 2 小時，但最終復(fù)位成功，也未發(fā)生并發(fā)癥，1 天后康復(fù)出院。

圖 1. 聲像圖顯示成功復(fù)位后充滿液體的盲腸內(nèi)的 2 個息肉樣腫塊（箭頭），經(jīng)腸鏡切除后證實為結(jié)腸息肉。RLQ：右下腹

X 線 透視 引導(dǎo)的 17 例患兒（年齡 2-57 個月）中，空氣灌腸復(fù)位 10 例，水溶性造影劑灌腸復(fù)位 7 例，共成功復(fù)位 14 例（成功率 82%）。有 1 例采用水溶性造影劑的患兒復(fù)位時出現(xiàn)穿孔，遂停止復(fù)位并行手術(shù)治療。還有 1 例患兒采用空氣灌腸復(fù)位時，經(jīng) 6 次嘗試及 252 秒透視檢查后失敗，只得手術(shù)治療，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)套疊并不嚴(yán)重，可輕松復(fù)位。X 線引導(dǎo)復(fù)位平均用時 147 秒（41-252 秒），據(jù)此估算，每患兒平均輻射劑量為 0.7 mGY。

基于上述結(jié)果，作者認(rèn)為超聲引導(dǎo)復(fù)位不僅成功率高于 X 線引導(dǎo)，而且可在復(fù)位時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致套疊的病因，包括息肉、美克爾憩室、腸重復(fù)囊腫和其他腫塊等。另外，部分病例的回盲瓣增厚，在 X 線透視下表現(xiàn)與套疊殘留相似，易被誤診為復(fù)位不全，從而導(dǎo)致不必要的多次嘗試甚至手術(shù)。

然而，超聲復(fù)位成功的前提就是要發(fā)現(xiàn)增厚的回盲瓣（圖 2），不會出現(xiàn)上述問題。此外， 由于在復(fù)位尚未完全成功而仍有套疊殘留時，空氣或水溶性造影劑可就通過病變區(qū)， 但 X 線透視引導(dǎo)無法明確區(qū)分，有可能誤判復(fù)位成功。超聲引導(dǎo)復(fù)位時，套疊遠(yuǎn)端小腸內(nèi)出現(xiàn)較長節(jié)段的液體充盈才可判定復(fù)位成功，因此可避免套疊殘留。

圖 2. 聲像圖所示為成功復(fù)位的表現(xiàn)。A：圖像顯示液體經(jīng)增厚水腫的回盲瓣（箭頭）進(jìn)入末端回腸；B：盲腸（短箭頭）和小腸（長箭頭）內(nèi)充滿液體，未見套疊殘留，證實復(fù)位成功

另外，盡管不論超聲引導(dǎo)復(fù)位還是 X 線透視引導(dǎo)復(fù)位導(dǎo)致穿孔的風(fēng)險都很小，但超聲能更敏感地顯示液體的積聚，從而能更早診斷穿孔，從而及早采取措施。到目前為止，還未有因超聲引導(dǎo)復(fù)位導(dǎo)致死亡的報道。

作者最后提出，在腸套疊的非手術(shù)治療中，盡管 X 線透視引導(dǎo)復(fù)位應(yīng)用的廣泛性以及對超聲引導(dǎo)技術(shù)的不熟悉限制了后者的應(yīng)用，但由于超聲具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)該可以替代 X 線。