1. 為什么房顫患者需要抗凝治療? 房顫最主要危害是血栓形成和栓塞。為了降低房顫栓塞發(fā)生率需服用抗凝藥物,這是房顫治療非常重要的部分。臨床上,醫(yī)生會根據(jù)患者栓塞發(fā)生的風險進行評分,高危患者服用華法林,低?;颊呖梢钥诜⑺酒チ只驎翰环?。這些危險因素包括:既往栓塞病史、短暫腦缺血發(fā)作、年齡≥75歲;心力衰竭或中重度心臟收縮功能不全(左室射血分數(shù)≤40%)、高血壓、糖尿病、女性、年齡65-74歲、血管疾病等。危險因素越多,風險越大。另外,同時還需評價患者出血的風險,若患者出血風險過大也不能服用華法林。
2. 哪些患者服用華法林出血風險大? 患者服用華法林之前要了解自己的出血風險。服用抗栓藥物出血風險高的因素包括:高血壓、肝/腎功能異常、卒中、出血病史或出血傾向、INR(國際標準化比值,一個反應凝血功能的指標)不穩(wěn)定、年齡>65歲、使用抗血小板或非甾體類抗炎藥物、嗜酒等。如果患者有其中≥3個危險因素,則出血的風險較高,此類患者服用抗栓藥物(無論是華法林還是阿司匹林)需謹慎的定期進行復查。
3. 服用華法林抗凝需要注意的問題 因為許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響,所以服用華法林的房顫患者一定要定期門診復查INR。通常建議晚上服藥,第一次門診復查是在服藥3天后,以后根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整劑量并決定下一次復查時間。通常在開始服用華法林時需1周左右復查一次,INR值穩(wěn)定后1個月復查一次即可。服用華法林期間要注意有無皮膚粘膜出血、牙齦出血、眼底出血、大小便帶血等,一旦出現(xiàn)需立即到醫(yī)院復查INR。如果服用了對華法林有影響的藥物或飲食結(jié)構(gòu)有較大的改變要主動復查INR,調(diào)整華法林用量。另外,華法林一般不與阿司匹林同時服用,會增加出血的風險。
4. INR的最佳目標值 由于低水平的INR卒中風險高,而高水平的INR增加出血風險,因此華法林抗凝即需調(diào)整INR在兩者之間達到一個平衡。歐美國家的臨床試驗證實抗凝強度為INR 2.0~3.0時,可以有效預防腦卒中事件,使腦卒中每年發(fā)生率從4.5%降至1.5%,相對危險性降低68%,并不明顯增加腦出血的風險。如INR低于2.0,出血并發(fā)癥少,但預防血栓形成的作用顯著減弱;INR高于4.0,血栓形成減少,但出血并發(fā)癥顯著增多。然而,有證據(jù)證明亞裔人與華法林有關(guān)的顱內(nèi)出血是白種人的4.06倍。國內(nèi)有研究對中國人INR的最佳范圍進行了觀察,結(jié)果提示保持INR2.0~2.5可能較為適合中國人群。但中國人服用華法林的最佳抗凝強度還需要更多的證據(jù)。
5. 如何進行華法林劑量的調(diào)整 在剛開始服藥時,華法林的劑量調(diào)整不但要根據(jù)INR的測定值,還要注意INR的變化趨勢。一般在應用華法林后第5天,如INR已有上升趨勢,但還未達到治療目標的下限,就應該注意,必要時需要減量了。應該指出,華法林劑量調(diào)整后數(shù)天INR才會變化,故劑量調(diào)整不要太頻繁。 如果長期服用華法林的患者INR多次測得結(jié)果穩(wěn)定的位于目標范圍之外。以靶目標為2.0~3.0為例,連續(xù)三次INR測定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時,可以考慮適當加大華法林劑量;而當連續(xù)測定結(jié)果間差異很大時,如2.0、3.0、1.8,最好還是維持原劑量。INR波動大的患者最容易發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥,應提醒這些患者注意飲食中維生素K的攝入量保持穩(wěn)定,按醫(yī)囑服藥,并規(guī)律的監(jiān)測INR。 如果服用華法林的患者近來INR有波動,低于目標范圍0.2或高于目標范圍0.4,這時應尋找INR波動的原因,包括:實驗室測量誤差,沒按醫(yī)囑服藥,臨時應用與華法林有相互作用的藥物,飲食中維生素K的攝入量有很大波動,或健康狀況改變等。如果沒有找到造成INR波動的原因,應改變?nèi)A法林的劑量,并重新調(diào)整INR,2周內(nèi)需重復測定。 華法林劑量的調(diào)整要根據(jù)INR偏離目標范圍的大小和患者以前對華法林劑量調(diào)整的反應。大多數(shù)情況下華法林增減的劑量在5%~20%,變化過大,如超過原劑量的1/3,INR可能會矯枉過正。更需要提醒患者的是,開始服用華法林時一定要在醫(yī)生的監(jiān)督下調(diào)整劑量,因為華法林在不同人之間甚至同一個人不同狀態(tài)下都會有抗凝強度的不同,如果患者自己調(diào)整劑量,會增加并發(fā)癥的風險。
6. 可能影響華法林藥效的因素 可以增加華法林抗凝效果的常用藥物包括:胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、奧美拉唑、西米替丁、紅霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢菌素、甲硝唑、撲熱息痛、阿司匹林等??梢越档腿A法林抗凝效果的常用藥物、食物包括:巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素A、富含維生素K的食物(見表3)等。阿替洛爾、美托洛爾幾乎對華法林沒有影響。需要您注意的是,上述藥物或食物并非不能服用,而是在飲食上每天吃的要相對固定,新增藥物要及時復查。在相同食品和藥物背景下調(diào)整的華法林劑量是可靠的。 表3 常見食物中維生素K含量
7. 服用華法林這么麻煩,有什么替代藥物嗎? 華法林是一個有著60多年歷史的老藥,由于它抗凝治療效果確切、價格低廉,因此一直以來是房顫患者抗凝治療的標準治療。但是它需要定期檢測凝血指標、容易受食物和其他藥物影響、劑量調(diào)整復雜,因此很多醫(yī)生和患者對這種藥的使用都很保守。醫(yī)藥廠家也在積極開發(fā)新的抗凝藥物,目前,正處于研究并陸續(xù)上市有望代替華法林的新型抗凝藥包括:達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等,服用這些藥物無需監(jiān)測凝血指標?;蛟S不遠的將來,房顫患者抗凝治療會變得更加安全、方便。
8. 阿司匹林可以代替華法林嗎? 阿司匹林是一種抗血小板藥,華法林是維生素K依賴的抗凝藥,通過抑制一些起凝血作用的因子在肝臟的合成達到抗凝作用。研究表明,用華法林進行適當抗凝能使非瓣膜病房顫腦卒中率減少約70%,死亡率減少26%,而阿司匹林能減少腦卒中發(fā)生率約26%,死亡率減少約10%。因此,在房顫需要抗凝治療的患者,阿司匹林不能代替華法林。 |
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