(一)瓣膜病

在瓣膜病患者中，二尖瓣病變導(dǎo)致的血栓栓塞發(fā)病率高于主動脈瓣病變，狹窄高于關(guān)閉不全，有房顫者高于無房顫者，心功能差者高于心功能正常者。瓣膜病機械瓣置換的患者應(yīng)終身華法林抗凝，抗凝強度至少維持INR的目標(biāo)值在2．5(2．O～3．O)。對于瓣膜病未換瓣者，持續(xù)房顫血栓栓塞的高?；颊咭矐?yīng)持續(xù)抗凝治療。

(二)非瓣膜病性心房顫動

非瓣膜病性心房顫動和由此導(dǎo)致的腦卒中發(fā)生率隨年齡增大而增加，總體上腦卒中年發(fā)生率約為5％。華法林可明顯降低腦卒中的風(fēng)險，華法林的抗凝強度應(yīng)維持INR在2．O～3．O(75歲以上老年人可維持INR在1．6～2．5)。

如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，下列患者應(yīng)該選擇華法林：有短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、周圍血管栓塞或腦卒中病史；具有一項以上下列中危因素：年齡大于75歲、高血壓、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。僅具有一項中危因素患者可以選擇阿司匹林或華法林。其他低危患者可應(yīng)用阿司匹林(每日100～300mg)。

(三)房顫電復(fù)律

如房顫發(fā)作持續(xù)時間超過48小時，患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險非常大。應(yīng)在復(fù)律(電復(fù)律或者藥物復(fù)律)前口服華法林3周，復(fù)律成功后再口服華法林4周，維持INR于2．O～3．O。如房顫持續(xù)時間小于48小時或需要緊急電復(fù)律的患者，在復(fù)律前應(yīng)使用肝素或者低分子肝素，復(fù)律成功后加用華法林。

(四)華法林的用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整

口服華法林必須定期監(jiān)測INR。華法林的初始劑量建議為3mg／d；大于75歲的老年人和出血危險的患者，應(yīng)從2mg開始，每天1次口服，目標(biāo)INR依病情而定，一般為2．O～3．0。

用藥前應(yīng)了解患者的年齡、身體狀況、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治療和用藥史、生活習(xí)慣等。應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并評價患者的出血風(fēng)險，盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。

用藥前常規(guī)測定INR，第3天再次測定INR，如果此時INR在1．5以下，應(yīng)該增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暫時不增加劑量，7天后INR測定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg／d。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍)，每4周查1次INR。

如遇INR過高或過低，應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應(yīng)該系列回顧近期測定的INR數(shù)值。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)。INR增高的情況，只要INR不超過3．5～4．0，可以暫時不調(diào)整劑量，3～7天再復(fù)查，如確需調(diào)整劑量，一般每次增減0．5～1mg／d。

許多因素可能影響華法林療效，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、其他疾病或其他藥物，使INR波動。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)增加INR監(jiān)測頻率以便及時調(diào)整藥物劑量，維持INR在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。