李東垣，創(chuàng)立“脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)”。后世有對(duì)其推崇者，如王倫說(shuō)：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”，與張仲景相提并論。但也有對(duì)其不屑者，如陳修園說(shuō)：“（四家中）最下是李東垣，樹(shù)論以脾胃為主，立方以補(bǔ)中為先，徇其名而亡其實(shí)，燥烈劫陰，毫無(wú)法度?！罢f(shuō)流傳，至今不息。”今人對(duì)李東垣的評(píng)論也褒貶不一，但有一點(diǎn)可以肯定的是，臨床能嫻熟運(yùn)用李東垣理論和方藥的醫(yī)生越來(lái)越少。究其原因，與李東垣著作中對(duì)其立論和處方的說(shuō)理欠清不無(wú)關(guān)系。本文試從“藏氣法時(shí)”與“升降浮沉”探究李東垣立方的原本意圖。

從《脾胃論》中我們可以看出，李東垣原本就擅長(zhǎng)治療脾胃方面的病變。“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥中（指平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散五方）加減，如五臟證中互顯一二證，各對(duì)證加藥無(wú)不驗(yàn)?！贬t(yī)生在臨床上能做到“無(wú)不驗(yàn)”，可以稱得上是醫(yī)中“好手”。但李東垣又注意到“終不能使人完復(fù)”，療效總有欠缺。于是進(jìn)一步思考、學(xué)習(xí)，終于悟到療效不能達(dá)到十全的原因是“不依《素問(wèn)》法度耳”?！端貑?wèn)》的法度是什么呢？是《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“腎主冬”，“合人形以法四時(shí)五行而治”。從這些論述中悟到用藥“不當(dāng)于五臟中用藥法治之，當(dāng)從《藏氣法時(shí)論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳?！币簿褪钦f(shuō)，用藥不能十全的原因是沒(méi)有重視“藏氣法時(shí)”與“升降浮沉”。

在我們臨床上，治好某人身上的一種病和給這個(gè)人以健康，不完全是一回事。

我們常規(guī)對(duì)“藏氣法時(shí)”的理解多為天人相通應(yīng)，五臟外應(yīng)四季。以這種認(rèn)識(shí)去面對(duì)李東垣的升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法時(shí)，似乎也沒(méi)有多少難于理解的。但這種理解會(huì)讓我們忽略了李東垣在這一治法上的偉大創(chuàng)新，也會(huì)妨礙我們對(duì)李東垣方劑的理解與運(yùn)用。

李東垣生前定稿并且寫有自序的只有一本書(shū)，這就是《內(nèi)外傷辨惑論》。并且從自序中我們可以知道，這本書(shū)在他有生之年寫成后“束之高閣十六年”。實(shí)際上，《脾胃論》一書(shū)中很多內(nèi)容與本書(shū)重復(fù)，似乎是這本書(shū)的擴(kuò)寫本。這樣看來(lái)，《內(nèi)外傷辨惑論》應(yīng)該是最能真實(shí)反映李東垣學(xué)術(shù)思想的。書(shū)中分了上、中、下三卷。上卷主要是辨外感和內(nèi)傷。下卷較雜，似由一組醫(yī)論組成。而中卷顯得很有法度，分“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”四部分，且出四張主方，分別是補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、沉香溫胃丸。在“飲食勞倦論”中提到其病機(jī)是“生長(zhǎng)之令不行”，生長(zhǎng)之令，這不就是春季嗎？暑對(duì)應(yīng)夏季，肺、腎分別對(duì)應(yīng)秋季與冬季。看到這兒，我們會(huì)突然發(fā)現(xiàn)，書(shū)中中卷是用春、夏、秋、冬四季寫成的，春夏秋冬也就對(duì)應(yīng)了升浮降沉。但當(dāng)用升浮降沉這四個(gè)字和前面四個(gè)主方對(duì)應(yīng)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)至少清暑益氣湯和升陽(yáng)益胃湯無(wú)法理解。于是習(xí)慣性地退回到春夏秋冬四字上，則可能會(huì)理解為春用補(bǔ)中益氣湯，夏用清暑益氣湯，秋用升陽(yáng)益胃湯，冬用沉香溫胃丸。于是治暑會(huì)拿王孟英的清暑益氣湯與李東垣的清暑益氣湯對(duì)比。自此，我們還是沒(méi)有理解李東垣立方的本意。

自然界有春夏秋冬，人體內(nèi)也有春夏秋冬，這就是藏氣法時(shí)?！镀⑽刚摗分芯淼乃牟糠种?，后三部分分別用了“暑”、“肺”、“腎”三字，為什么不用“秋”與“冬”呢？在第一部分中提到“生長(zhǎng)之令”，為什么不說(shuō)“春”呢？“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行。”細(xì)思，這兒的“生長(zhǎng)之令”是指體內(nèi)的生長(zhǎng)之令，是指體內(nèi)的春季。至此，我們終于明白了東垣心里在想什么。這四部分主要在寫人體內(nèi)四季失常，四個(gè)主方主要是恢復(fù)體內(nèi)的春升、夏浮、秋降、冬沉。也就是說(shuō)，在東垣老人心里，自然界有春夏秋冬，人體內(nèi)也有春夏秋冬，這就是藏氣法時(shí)。人體的病變就是體內(nèi)不能正常有序地升浮降沉。

那么，體內(nèi)春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治療上為什么要著眼于脾胃呢？李東垣在《脾胃論》中指出：“脾無(wú)正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟?！?/span>在李東垣的思路中，體內(nèi)春升、夏浮、秋降、冬沉的轉(zhuǎn)換，都要依賴脾旺、脾轉(zhuǎn)。如脾不旺、脾不轉(zhuǎn)，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人參、白術(shù)、炙甘草，目的在于通過(guò)“旺脾”促使體內(nèi)升、浮、降、沉的按時(shí)有序轉(zhuǎn)換。

這樣，我們就能理解補(bǔ)中益氣湯是治療體內(nèi)該升不升的病變，清暑益氣湯是治療體內(nèi)該浮不浮的病變，升陽(yáng)益胃湯是治療體內(nèi)該降不降的病變，沉香溫胃丸是治療體內(nèi)該沉不沉的病變。循這一條道我們也許會(huì)真正理解和運(yùn)用李東垣創(chuàng)立的“升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法”。或許清代名醫(yī)尤在涇真正理解了這一用藥法。他在《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》中說(shuō)：“古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉之劑者，宋元以來(lái)，東垣一人而已?！?/span>

本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》

作者：高建忠

編輯：釋慧祥