李東垣，金代著名醫(yī)學(xué)家，金元四大家之一，著有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《活法機(jī)要》等。李東垣開(kāi)創(chuàng)內(nèi)傷病學(xué)說(shuō)、脾胃病理論，對(duì)后世影響巨大，筆者結(jié)合相關(guān)著作對(duì)李東垣內(nèi)傷病理論做初步梳理如下。

內(nèi)外傷

《內(nèi)外傷辨惑論》為李東垣的核心著作，在此書(shū)中他構(gòu)建了宏大的理論構(gòu)架，正式將內(nèi)傷病的概念提出來(lái)，與外感病相區(qū)別。區(qū)分內(nèi)傷病與外感病的意義在于“外感風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)；中氣不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉。舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)、勞役所傷、中氣不足、當(dāng)補(bǔ)之證，認(rèn)作外感風(fēng)寒、有余客邪之病，重瀉其表，使榮衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間”。李東垣通過(guò)辨陰證陽(yáng)證、辨脈、辨寒熱、辨手心手背、辨氣少氣盛等十三辨，詳細(xì)論述了外感病、內(nèi)傷病的不同。十三辨中首列辨陰證、陽(yáng)證，李東垣開(kāi)篇感嘆：“曰甚哉，陰陽(yáng)之證，不可不詳也。”其理論源于《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)虛實(shí)的基本框架，陽(yáng)外陰內(nèi)，陽(yáng)入陰出。外感病為外感六淫邪氣導(dǎo)致的表實(shí)寒證，治療方式為《傷寒論》代表的汗、吐、下等攻邪之法；內(nèi)傷病源于飲食失節(jié)、勞役所傷、喜怒過(guò)度導(dǎo)致內(nèi)里氣血虧虛、升降失常，為里虛及里虛為本、虛實(shí)夾雜。

李東垣內(nèi)外傷理論提示我們臨床過(guò)程中不要一見(jiàn)外感癥狀就投以辛溫發(fā)散、辛涼清解甚則苦寒重瀉，外感癥狀未必是外感病。李東垣又云：“內(nèi)傷不足之病茍誤作傷寒有余之病而反瀉之，則虛其虛也……惟當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中、升其陽(yáng)、甘寒瀉其火則愈?！秲?nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳，今立補(bǔ)中益氣湯…”就是說(shuō)內(nèi)傷病不同于外感病，治療不可重瀉其表，而當(dāng)用甘溫之藥為主溫之、養(yǎng)之，在此基礎(chǔ)上升降氣機(jī)和之、調(diào)之。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》構(gòu)建的內(nèi)傷病體系中將方劑分為兩大類(lèi)，一類(lèi)以補(bǔ)中益氣湯為代表，包括清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、參術(shù)調(diào)中湯等，以補(bǔ)虛為主；一類(lèi)以治療痞證的枳術(shù)丸為代表，包括橘皮枳術(shù)丸、三黃枳術(shù)丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、上二黃丸，以消食導(dǎo)滯、升降氣機(jī)為主。朱丹溪在《丹溪心法·內(nèi)傷五十三》中僅錄李東垣補(bǔ)中益氣湯、枳術(shù)丸二方，其意不言而喻。

飲食傷

《蘭室秘藏》中有《飲食所傷論》和《勞倦所傷論》兩篇，詳細(xì)論述了飲食、勞倦所致內(nèi)傷病的發(fā)病機(jī)理，這兩篇內(nèi)容直接可以反映出李東垣的用藥組方思路。

飲傷《蘭室秘藏·飲食所傷論》載：“飲者，水也，無(wú)形之氣也。因大飲則氣逆，形寒飲冷則傷肺，病則為喘咳，為腫滿(mǎn)，為水瀉?！憋嫗殛幮皩俸子舳絷?yáng)氣，使氣機(jī)阻滯，尤其《內(nèi)經(jīng)》提到“形寒寒飲則傷肺”，患者會(huì)出現(xiàn)外感癥狀、肢體關(guān)節(jié)拘攣疼痛，甚至咳嗽、氣喘以及水液代謝障礙的疾病。對(duì)于其治療，李東垣采取了發(fā)汗、利小便和峻下逐水的方法，有“輕則當(dāng)發(fā)汗、利小便，使上下分消其濕。解酲湯、五苓散，生姜、半夏、枳實(shí)、白術(shù)之類(lèi)也”及“如重而蓄積為滿(mǎn)者，芫花、戟、甘遂、牽牛之屬利下之，此其治法也”二法。以此立論，體現(xiàn)李東垣在內(nèi)傷病組方中善用風(fēng)藥和滲利藥物，常見(jiàn)風(fēng)藥如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、蔓荊子、細(xì)辛、葛根、柴胡等，代表方劑為羌活勝濕湯、除風(fēng)濕羌活湯；常見(jiàn)滲利藥如茯苓、豬苓、澤瀉，代表方劑為葛花解酲湯。

食傷《蘭室秘藏·飲食所傷論》載：“因而飽食，筋脈橫解，腸癖為痔…寸口大于人迎兩倍三倍者，或嘔吐、或痞滿(mǎn)、或下利腸澼?！憋柺硞福蛊⑽干凳С?，出現(xiàn)嘔、痞、利，此處“寸口大于人迎兩倍三倍”在《內(nèi)經(jīng)》“人迎寸口脈法”中歸于太陰病，李東垣以此提示脾胃病。在治療上，李東垣提出：“當(dāng)分寒熱輕重而治之，輕則內(nèi)消，重則除下?！庇衷疲骸叭鐐镎撸胂?、神曲、干姜、三棱、廣術(shù)、巴豆之類(lèi)主之；如傷熱物者，枳實(shí)、白術(shù)、青皮、陳皮、麥蘗、黃連、大黃之類(lèi)主之；亦有宜吐者，《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：在上者因而越之，瓜蒂散之屬主之。”即食積需分寒熱輕重，食積較輕用消食法，食積較重則用攻下法，在上者用吐法，寒積予消食導(dǎo)滯佐以溫脾，熱積予消食導(dǎo)滯佐以苦寒。

勞倦傷

《蘭室秘藏·勞倦所傷論》載：“《調(diào)經(jīng)篇》云：陰虛生內(nèi)熱。岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣薰胸中，故內(nèi)熱。《舉痛論》云：勞則氣耗，勞則喘且汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣。夫喜怒不節(jié)，起居不時(shí)，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，故困熱，無(wú)氣以動(dòng)，懶于語(yǔ)言，動(dòng)作喘乏，表熱自汗，心煩不安?！贝颂幚顤|垣詳細(xì)論述了勞倦傷的發(fā)病機(jī)理以及陰火的由來(lái)，引用《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“陰虛生內(nèi)熱”之論，認(rèn)為勞倦后氣血虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，脾胃升降失常，導(dǎo)滯清陽(yáng)不升、濁陰不降，內(nèi)熱由此而生。此處火為虛火，氣愈衰則火愈旺，表現(xiàn)為少氣懶言、肌熱、自汗、心煩不安、脈洪緩。在治療上，李東垣提出：“當(dāng)病之時(shí)，宜安心靜坐，以養(yǎng)其氣。以甘寒瀉其熱火，以酸味收其散氣，以甘溫補(bǔ)其中氣，經(jīng)言勞者溫之，損者溫之者是也。《金匱要略》云平人脈大為勞，脈極虛亦為勞矣。夫勞之為病，其脈浮大，手足煩熱，春夏劇，秋冬瘥。以黃芪建中湯治之，此亦溫之之意也?！奔粗委煏r(shí)當(dāng)甘溫補(bǔ)虛以治其本，多用黃芪、當(dāng)歸、人參、炙甘草、炒白術(shù)，在此基礎(chǔ)上佐以甘寒之味清其火，如麥冬、知母、黃柏、生地，用酸味藥收攝渙散之氣，如五味子、木瓜、白芍，相當(dāng)于經(jīng)方中的黃芪建中湯，李東垣代表方為補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯。

對(duì)于飲食、勞倦所傷之異同，李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中總結(jié)：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節(jié)，則胃先病，脾無(wú)所稟而后?。粍诰雱t脾先病，不能為胃行氣而后病。其所生病之先后雖異，所受邪則一也?！憋嬍硞?，勞倦傷屬脾；飲食傷屬實(shí)為標(biāo)，勞倦傷屬虛為本；飲食傷偏用祛邪藥物，如風(fēng)藥、滲利藥、消食導(dǎo)滯藥、苦寒藥、溫散藥；勞倦傷偏用補(bǔ)虛藥，如補(bǔ)氣藥、健脾藥、滋陰藥、收澀藥、堅(jiān)陰藥。而臨床中飲食勞倦多和而發(fā)病，脾胃同調(diào)，兩大類(lèi)藥物的組合構(gòu)成了李東垣絕大多數(shù)常用方劑。右關(guān)脈緩而弱是其內(nèi)傷病、脾胃病本脈，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同的兼見(jiàn)征象如兼見(jiàn)弦脈、兼見(jiàn)洪大、兼見(jiàn)浮澀、兼見(jiàn)沉細(xì)，分別歸納為肝之脾胃病、心之脾胃病、肺之脾胃病、腎之脾胃病，以此而分別酌加風(fēng)藥、瀉心火藥、瀉肺之體及補(bǔ)氣藥、瀉腎水之浮及瀉陰火伏熾之藥。

李東垣通過(guò)辨內(nèi)外傷、辨飲食傷、辨勞倦傷構(gòu)建起完善的內(nèi)傷病體系，外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣。李東垣所論內(nèi)傷病在六經(jīng)辨證體系中大致歸為太陰病為主、部分少陽(yáng)病的范疇，外有勞倦之氣耗，內(nèi)有飲食之積滯，在外者宜補(bǔ)宜攝，在內(nèi)者宜宣宜降。相當(dāng)于經(jīng)方中的黃芪建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、小柴胡湯。李東垣在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了許多名方，豐富了中醫(yī)學(xué)辨證論治體系。由于當(dāng)時(shí)物質(zhì)匱乏、戰(zhàn)亂頻發(fā)、饑飽不節(jié)、民不聊生的社會(huì)背景，出現(xiàn)大量飲食傷、勞倦傷等內(nèi)傷病。觀今人飲食，偏性極強(qiáng)，或肥甘、或辛辣、或寒涼，且飲食饑飽不規(guī)律，是飲食所傷；作息紊亂、生存壓力大，是勞倦所傷，故李東垣內(nèi)傷病學(xué)說(shuō)當(dāng)下仍有豐富的臨床意義，值得我們深入學(xué)習(xí)挖掘。（甄維帥 山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院）