中醫(yī)書友會(huì)第1308期

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I導(dǎo)讀：高老師果然是李東垣的忠實(shí)粉絲啊，如果不是對(duì)東垣方如此熟悉，又怎么能如此恰當(dāng)、有序又靈活的加減運(yùn)用呢？（編輯/王超）

東垣法，療眼疾——高建忠醫(yī)案一則

作者/鮑麗娜

病毒性結(jié)膜炎是眼科常見疾病之一。隨著醫(yī)療體系的不斷完善，分科越來(lái)越精細(xì)，此病在高建忠教授的門診上并不多見。跟隨老師侍診抄方偶得一例，對(duì)老師的治法頗覺回味。遂整理醫(yī)案如下：

劉X，男，66歲。2016年7月12日初診。

患者就診時(shí)已是傍晚，仍戴墨鏡不敢摘下，自訴雙眼畏光、流淚2月余。伴有晨起咳嗽，鼻流清涕。余無(wú)它癥。經(jīng)某醫(yī)院眼科診斷為：病毒性結(jié)膜炎、雙眼剝脫性角膜炎?？诜幬铮ň唧w用藥用量不詳）及外用滴眼液治療，效果不理想。該患者面色萎黃，形體偏瘦，素體脾胃虛弱（多年的老患者）。問(wèn)及納食尚可，睡眠良好，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白薄膩，脈弦緩。

處方（半夏瀉心湯合枳術(shù)丸加減）：生白術(shù)15g，炒雞內(nèi)金15g，姜半夏9g，干姜9g，黃芩12g，黃連6g，白花蛇舌草15g，枳實(shí)9g，陳皮12g，吳茱萸3g，炙甘草3g。7劑，水沖服（顆粒劑，下同）。

2016年7月19日二診：諸癥有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦緩。

處方（羌活勝濕湯）：羌活6g，獨(dú)活6g，防風(fēng)6g，川芎6g，蔓荊子6g，藁本6g，僵蠶9g，蟬蛻6g，赤芍9g，丹皮9g，地膚子12g，炒雞內(nèi)金12g，甘草3g，黃芩6g。7劑，水沖服。

2016年7月27日三診：唯訴雙眼干澀不舒，余癥悉無(wú)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈緩。

處方（益氣聰明湯加減）：黨參9g，炙黃芪15g，葛根12g，蔓荊子9g，升麻6g，生白芍12g，炒蒺藜12g，焦山楂15g，炒雞內(nèi)金15g，炙甘草3g。7劑，水沖服。

藥后痊愈。

李東垣在《活法機(jī)要·眼證》篇中，開首就有這樣一段話：“眼之為病，在腑則為表，當(dāng)除風(fēng)散熱；在臟則為里，宜養(yǎng)血安神。暴發(fā)者為表而易治，久病者在里而難愈?！睘楹坞y愈？如此案患者，年過(guò)六旬且患病2月余，不免病情志抑郁，雖郁癥未顯，但肝脈已現(xiàn)。諸藥雜投罔效，納食雖可，但脾胃功能已傷，視其舌苔白膩便知?！短m室秘藏·眼耳鼻門》中寫到：“白睛赤脈法于陽(yáng)，故陰陽(yáng)合傳為精明也......夫十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献哂诿娑呖崭[，其清陽(yáng)氣上散于目而為精，其氣走于耳而為聽。因心事繁冗，飲食失節(jié)，勞役過(guò)度，致脾胃虛弱，心火大盛，則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅，天明則日月不明矣。夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目。脾者，諸陰之首也。目者，血脈之宗也。故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！薄镀⑽刚摗の迮K之氣變論》中又寫到：“經(jīng)云：脫氣者目盲，脫精者耳聾，心肺有病，而鼻為之不利。此明耳、目、口、鼻為清竅氣所奉于天，而心勞胃損則受邪也?！?span>故一診首當(dāng)治療脾胃，恢復(fù)中焦脾胃升降之職，升清降濁之務(wù)。首選經(jīng)方“半夏瀉心湯”加減，并合用“枳術(shù)丸”，以復(fù)中焦健運(yùn)。陳皮利氣暢脾；白花蛇舌草，微苦、甘寒，清熱解毒、利濕消腫，針對(duì)目赤而設(shè)。方中“枳術(shù)丸”由張?jiān)厮鶆?chuàng)，源于張仲景的“枳術(shù)湯”，二者雖藥味相同，但作用有別。“枳術(shù)丸以白術(shù)為君，枳術(shù)湯以枳實(shí)為君。枳術(shù)丸治虛、治痞、治食；枳術(shù)湯治飲、治氣、治積?！?/span>（讀《內(nèi)外傷辨惑論》）諸藥共奏，恢復(fù)中焦樞紐機(jī)能，暢通清陽(yáng)上升道路之功。

二診癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄白?！秲?nèi)經(jīng)》曰：男子八八，五臟皆衰。患者年近古稀，陽(yáng)氣虛衰抗邪力弱，且素體脾胃虛。脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，郁遏陽(yáng)氣于脾土之中。推理分析得知，其目疾久治不愈或與濕邪留戀不無(wú)關(guān)聯(lián)。此濕邪并非外感，而由內(nèi)生，即內(nèi)傷病。轉(zhuǎn)方“羌活勝濕湯”加清熱涼血、散瘀、升清等藥物繼服?！扒蓟顒贊駵背鲎岳顤|垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，原文如下：“肩背痛不可回顧者，此手太陽(yáng)氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽(yáng)經(jīng)不通行，以羌活勝濕湯主之?！痹街髦尾“Y中并未提及可治療頭目病癥，但李東垣在《脾胃論》的“羌活勝濕湯”隨證化裁中提到過(guò)“耳鳴目黃”“面痛”二癥?？梢?，只要辨證準(zhǔn)確，該方是可以治療頭面部疾患的。

三診時(shí)患者基本痊愈，唯有雙眼干澀不適一癥。為津液不能隨清陽(yáng)上承于目所致，處方“益氣聰明湯”加減，升其清陽(yáng)，載津液上承。“益氣聰明湯”亦由李東垣所創(chuàng)，載于《東垣試效方》：“治飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障耳鳴，或多年目昏暗，視物不能，此藥能令目廣大，久服無(wú)內(nèi)外障、耳鳴耳聾之患，又令精神過(guò)倍，元?dú)庾砸妫磔p體健，耳目聰明?！痹摲脚R床醫(yī)生喜用，貌似是治療耳、目疾患的專方，但不要忽略李東垣是站在內(nèi)傷脾胃的角度應(yīng)用的。

患者藥后痊愈，并不是某一張方子的加減之功。而是以舌苔白膩為辨證的切入點(diǎn)，分清標(biāo)本虛實(shí)，并且有次第的治療。縱觀三診處方，均站在內(nèi)傷的角度用藥。在攻邪的同時(shí)不忘固護(hù)脾胃，在調(diào)整氣機(jī)升降的同時(shí)兼顧脾運(yùn)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻，俱為之病?！卑钢心考蚕蛴m在二診用藥后，卻也反證了老師的分析是正確的，即患者脾胃虛損在先，又被濕邪所遏的病理特點(diǎn)。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，一身氣機(jī)升降之樞紐，其正常的生理功能，關(guān)系到各臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臨證時(shí)，醫(yī)者不論處方何藥，都應(yīng)該注重患者脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不能圖疾病的速愈人為的損傷病家脾胃，否則對(duì)病家來(lái)說(shuō)遺患無(wú)窮。正如李東垣所說(shuō)：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”！