2022-04-20

案1：武某，女，42歲。

慢性胃炎10余年，中西藥物進(jìn)服無(wú)數(shù)，不能愈。其夫住院，順便求方一試。納差胃呆，口干絕不喜飲，大便時(shí)干時(shí)稀，體瘦面白，舌淡齒痕，舌苔水滑，脈細(xì)弦。

證屬飲停心下，方用芩桂術(shù)甘湯。

處方：茯苓15g，桂枝9g，焦白術(shù)9g，炙甘草3g。3劑大效，持方返回老家繼服。

患者拿到處方時(shí)說(shuō)：“我是藥罐子，吃藥無(wú)數(shù)，恐有耐藥性，量小怕無(wú)效，能不能開(kāi)多點(diǎn)？”

藥后說(shuō)：“我吃藥無(wú)數(shù)，從沒(méi)有吃過(guò)這么有效的藥，也沒(méi)有熬過(guò)這么少的藥。”

吃藥無(wú)數(shù)，不外乎化痰和胃的二陳湯，健脾補(bǔ)氣的四君子湯，辛開(kāi)苦降的半夏瀉心湯，理氣散寒的良附丸，活血調(diào)氣的丹參飲等等，或補(bǔ)或開(kāi)，單方復(fù)方，藥量再大，并未治飲，不效也在情理之中。

張仲景特別重視飲邪，而我們臨床上經(jīng)常容易忽略飲邪，這是應(yīng)該注意的。

飲邪經(jīng)常見(jiàn)到的指證，舌苔是水滑的，脈是弦的，這個(gè)弦可以是單純的弦，也可以是細(xì)弦，可以是沉弦，總歸是帶有弦。

而大家能看到前面這一堆方劑所有的方劑都取代不了苓桂術(shù)甘湯，四味藥加起來(lái)就那么一點(diǎn)，就這么點(diǎn)藥病人吃起來(lái)就會(huì)有特別好的感覺(jué)。

案2：劉某，女，35歲。

慢性胃炎多年，久治不愈。間歇性胃脹、反胃，納差，便調(diào)。

此女性格偏于內(nèi)向，家境不順人意，自述心情不好時(shí)胃病易發(fā)或加重。診其舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白稍濁，脈緩中夾弦。

證屬中焦郁滯，升降失司。

治以開(kāi)郁和胃為法，方用越鞠丸。

處方：蒼術(shù)12g，川芎9g，香附9g，梔子12g，焦神曲12g。

3劑水煎服。藥后癥減，繼服3劑。

此后患者秘藏本方，每有胃脘不舒甚時(shí)，自行配服3～5劑。

上方是一張大家熟知的越鞠丸方。

百病多生于郁，“胃炎”也可因郁而生。只是前醫(yī)見(jiàn)郁思肝，總以治肝郁為主，也能少效，但終屬藥證不符。

書中都說(shuō)越鞠丸治“六郁”，但后學(xué)者不易把六郁和具體臨床病證結(jié)合起來(lái)，因此朱丹溪常見(jiàn)的郁證在后學(xué)者眼里見(jiàn)得少了，越鞠丸也經(jīng)常被閑置不用。

實(shí)際上，越鞠丸治郁著眼于中焦，與柴胡疏肝散、逍遙散治郁著眼于肝完全不同。

真正掌握了越鞠丸方，臨床會(huì)發(fā)現(xiàn)本方的用途很廣。

我們現(xiàn)在幾乎不認(rèn)識(shí)朱丹溪說(shuō)的郁證，被后世醫(yī)家說(shuō)的“六郁”把思想給捆住了。

當(dāng)我們忘記了六郁，回歸到朱丹溪說(shuō)的郁證上，可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床上郁證是很多見(jiàn)的。

這就和有個(gè)醫(yī)家說(shuō)過(guò)，《傷寒論》學(xué)得好的人，臨床上看到的到處都是傷寒病，而沒(méi)學(xué)懂《傷寒論》的人，一輩子也見(jiàn)不到一例傷寒病，道理是一樣的。因?yàn)椴徽J(rèn)識(shí)，所以就見(jiàn)不著。

案3：武某，男，42歲。

患“慢性胃炎”多年，長(zhǎng)期胃脘痞滿不舒，有時(shí)泛酸，納少，大便尚調(diào)，精神欠佳。舌質(zhì)淡暗，舌苔黃白，脈緩。

證屬中虛邪滯，寒熱蘊(yùn)積。

治以辛開(kāi)苦降為法，方用半夏瀉心湯加減。

處方：干姜6g，姜半夏12g，吳茱萸3g，黃芩12g，黃連6g，人參6g，炒谷、麥芽各12g，炙甘草3g。5劑水煎服。

藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方加減服用40余劑，臨床痊愈。

慢性胃炎，多數(shù)并不難治，老百姓都知道“寒火胃病”。

本案辨證、選方、用藥并無(wú)特殊之處，前醫(yī)不效的原因，可能與倚重中、西醫(yī)結(jié)合有關(guān)，也可能與不辨證有關(guān)。

案4：張某，男，55歲。2008年2月18日初診。

“老胃病”多年，兩年前加重。經(jīng)行“胃鏡”檢查提示“慢性淺表性胃炎”。

試用“奧美拉唑”口服有效，醫(yī)生建議其連服8周，每日早、晚各一粒。

患者連服10周，服藥期間無(wú)明顯不適，但停藥1周，諸癥又復(fù)，于是對(duì)西藥失去信心。

2年來(lái)服用較多中成藥和中草藥，但見(jiàn)效平平，經(jīng)人介紹來(lái)診。

診見(jiàn)：胃脘不暢，下午及晚上出現(xiàn)泛酸，上逆。納食欠佳，大便尚調(diào)，口氣較重。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白黏，脈細(xì)弦緩。

證屬中虛，升降失司，胃氣上逆。治以辛開(kāi)苦降法。

處方：干姜6g，姜半夏9g，黃芩12g，黃連3g，吳茱萸3g，黨參6g，枳實(shí)9g，枳殼9g，炙甘草3g。3劑水煎服。

2008年2月25日二診：諸癥未減，每次服藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，移時(shí)自行緩解，停藥后仍有胃痛時(shí)發(fā)。

舌脈同前。上方去枳殼加烏賊骨18g，炒谷、麥芽各15g，5劑水煎服。

2008年3月6日三診：上方服第一劑即感胃內(nèi)久違了的舒適感，胃痛未發(fā)。服完5劑，諸癥俱已消失。

現(xiàn)納食明顯增加，胃脘無(wú)不適（患者補(bǔ)訴自己服上藥都是早晨空腹頓服）。囑上方2日服1劑，繼服5劑。

這個(gè)證辨起來(lái)也不典型，不好辨。對(duì)于胃脘部的病證，只要沒(méi)有過(guò)多的證據(jù)反對(duì)使用半夏瀉心湯，而又沒(méi)有更合適的方劑可供選用，我經(jīng)常用辛開(kāi)苦降法，使用半夏瀉心湯加減。

胃脘部不暢，痞、滿、酸、逆，先讓中焦恢復(fù)升降。

反思藥后出現(xiàn)的胃痛，是不是半夏瀉心湯在起作用？有可能。

每次藥后1小時(shí)左右出現(xiàn)胃痛，可能正是藥效最大的時(shí)候，這時(shí)候胃痛可能是胃想和降但和降不了的結(jié)果。

也許第一張方不加減繼續(xù)往下用也會(huì)有效。

清代醫(yī)家陳修園對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)是“非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應(yīng)”。臨證處方要達(dá)此境界，不易！

案5：高某，女，80歲。2004年9月8日初診。

患者是山區(qū)農(nóng)民，素體偏瘦，但精神尚好。近一年來(lái)胃痛頻發(fā)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“膽石癥”，建議手術(shù)治療。

患者及家屬不接受手術(shù)治療，電話中告知病情。

試處下方：柴胡40g，黃芩40g，姜半夏40g，生白術(shù)120g，雞內(nèi)金90g，陳皮40g，茯苓40g，焦山楂60g，赤芍藥60g，枳實(shí)40g，郁金30g，炒麥芽30g，生大黃10g，芒硝30g，炙甘草20g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

2005年8月30日電話告知，老人服上藥后，胃痛未發(fā)，納食很好。

要求今年冬天服補(bǔ)藥調(diào)補(bǔ)身體。

處方：焦白術(shù)200g，雞內(nèi)金200g，枸杞子100g，懷牛膝40g，柴胡30g，赤芍藥40g，枳實(shí)30g，石菖蒲30g，炙甘草30g。1劑研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重10g，每服1丸，日服2次。

面對(duì)高齡患者，無(wú)論何病，顧護(hù)、調(diào)治脾胃為不二法門。

第一張方劑是治療膽石癥的常規(guī)用方，只是注重中焦，我還是著重于中焦。結(jié)石病引起胃痛發(fā)作，在中醫(yī)里還是屬于腑氣不通，方中10克大黃、30克芒硝，這個(gè)量不算大，配有大量護(hù)脾胃的，基本上不傷脾胃。

只要是高齡患者，慢性病，久病，不管是啥病，治療先從中焦入手。

只要病人能吃能喝能長(zhǎng)肉，這就沒(méi)事，身體不好的小孩也是一樣的。

治脾胃，臨床時(shí)間越長(zhǎng)，越能感覺(jué)到脾胃的重要性。

當(dāng)代臨床大家岳美中說(shuō)，我一開(kāi)始是學(xué)張仲景的，我前半生特別喜歡用經(jīng)方，但是當(dāng)我老年后特別喜歡李東垣，我發(fā)現(xiàn)用李東垣的東西，對(duì)于久病老年人的病變效果很好。

李東垣的東西和張仲景的東西截然不一樣，但都是很有用的，像這種用藥法，看起來(lái)找不著李東垣的影子，但毫無(wú)疑問(wèn)受到李東垣的影響，受到易水學(xué)派的影響。

治國(guó)安邦需要王道，面對(duì)一個(gè)老人，無(wú)論是啥病，都需要“治國(guó)安邦”。

不要總想怎么把這個(gè)病除了根，你首先應(yīng)該想怎么能讓老人活著，更好地活著。

膽結(jié)石，我不一定要把它消掉，平安無(wú)事讓你不疼就行了，就讓你在身體里長(zhǎng)著。

老年人有啥病就讓他有著吧，咱們只是把這個(gè)正氣給維護(hù)住，讓他先后天不要絕了就沒(méi)事。