?痛在心口窩,三合共四合”。這是筆者在幼年時(shí)代,外祖父教我背誦的一句口訣。1941年筆者開(kāi)業(yè)行醫(yī),在臨床上親自運(yùn)用后,才漸漸對(duì)它有了越來(lái)越深的理解。“心口窩”指上腹部胃脘處,“三合”是三合湯,“四合”是四合湯。這句治病口訣是說(shuō)對(duì)胃脘痛,要用三合湯治療,必要時(shí)還須再加一湯(兩味藥),共成為四合湯。另外,還叮嚀筆者要記住,此湯以治療久痛難愈,或服其他藥不效的胃脘痛為其特點(diǎn),對(duì)新患的胃脘痛根據(jù)辨證論治進(jìn)行加減,也有效果。通過(guò)多年的臨床應(yīng)用,理解也逐漸加深,摸到了一些加減方法,成為筆者治療胃脘痛經(jīng)常使用的方劑,常常收到令人難以思議的良好效果。今不揣淺陋,把三合湯,四合湯治療胃脘痛的一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

1 三合湯組成:高良姜6~10 g,制香附6~10 g,百合30 g,烏藥9~12 g,丹參30 g,檀香(后下)6 g,砂仁3 g。

1.1 主治 長(zhǎng)期難愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛藥無(wú)效者,舌苔白或薄白,脈象弦,或沉細(xì)弦,或細(xì)滑略弦,胃脘喜暖,痛處喜按,但不能重按,大便或干或溏,虛實(shí)寒熱癥狀?yuàn)A雜并見(jiàn)者(包括各種慢性胃炎,胃及十二指腸壺腹部潰瘍,胃黏膜脫垂,胃神經(jīng)官能癥,胃癌等所致的胃痛)。

1.2 方義 本方是以良附丸、百合湯、丹參飲3個(gè)藥方組合而成,故名三合湯。其中良附丸由高良姜、香附等組成。主治肝郁氣滯、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。高良姜辛熱,溫胃散寒?！侗静萸笳妗氛f(shuō):“同香附則除寒祛郁”。香附味辛微苦甘,性平,理氣行滯,利三焦,解六郁。李杲曾說(shuō):“治一切氣”?！跋诚職狻薄６幒嫌?善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者,重用高良姜,因氣滯而痛者,重用制香附。百合湯由百合、烏藥組成。主治諸氣月賁郁所致的胃脘痛。百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁氣,肺氣降,胃氣和,則諸氣俱調(diào);配以烏藥快氣宣通,疏散滯氣,溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用,既能清泄肺胃郁氣,又能防止百合平?jīng)鲋?有礙中運(yùn)。再參《本經(jīng)》說(shuō)百合能“補(bǔ)中益氣”,王好古說(shuō)烏藥能“理元?dú)狻?。故本方更適用于日久不愈、正氣漸衰之證。丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成,是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹參味苦,性微涼,活血祛瘀,通經(jīng)止痛?！秴瞧毡静荨氛f(shuō):"治心腹痛"。"檀香辛溫理氣,利胸膈,調(diào)脾胃"。《日華子本草》說(shuō):“治心痛。”砂仁辛溫，行氣調(diào)中,和胃醒脾。三藥相合,以丹參入血分,又配以檀香、砂仁,既能活瘀滯,又能理胃氣,再兼丹參功同四物,砂仁兼能益腎“理元?dú)狻薄ⅰ耙T藥歸宿丹田”,故對(duì)久久難愈、氣滯血瘀、正氣漸虛的胃脘痛,不但能夠活瘀定痛,并能養(yǎng)血、益腎、醒脾、調(diào)胃。以上這3個(gè)藥方相合,組成三合湯則既主氣又主血,既主寒又主滯,治療心腹諸痛,既能治病,又能益人,功效比較全面。

1.3 加減法 寒凝為主,遇寒痛重,得暖則舒,苔白脈緩,或沉弦,證屬胃寒盛者,可減丹參為20 g,加砂仁為6 g,高良姜用10 g,再加吳茱萸5 g,干姜3 g。兼有胸脘發(fā)悶,泛惡吐水,喜干食,不欲飲水,便溏,舌苔白膩,脈濡,證屬中濕不化者,可加陳皮10 g、半夏9~12 g、茯苓10~15 g、木香6~9 g、煅瓦楞子10 g。兼有右脅或兩脅脹痛或隱痛,情緒不佳則胃痛加重,喜長(zhǎng)吁、噯氣,大便時(shí)干時(shí)軟,脈象沉弦或弦細(xì),證屬肝郁犯胃者,可輕用高良姜,重用香附,再加柴胡9 g、厚樸10 g、炒川楝子10 g、綠萼梅5 g、白芍藥10 g,把檀香改為9 g。兼有口苦,舌苔微黃,雖思冷飲食,但食涼物痛又加重,胃中似有灼熱感,脈略有數(shù)象,證屬標(biāo)熱本寒者,減高良姜為5 g,加炒黃連6 g、炒黃芩9 g、千年健12 g,去砂仁。兼舌紅無(wú)苔,口干不欲飲水,飯后遲消,大便少而澀,或干燥,證屬中焦氣化不利,津不上輸者,可加知母9 g、焦三仙各9 g、香稻芽10 g、葛根9 g。大便色黑,潛血陽(yáng)性者,加白及9 g、生藕節(jié)15~20 g、茜草炭12 g,

減良姜為5 g。舌紅無(wú)苔,口干,喜稀飲食,夜間口渴,胃中有灼熱感,食欲不振,大便干澀不爽,脈象沉細(xì)數(shù),或弦細(xì)略數(shù),證屬胃陰不足者,可減高良姜為3 g,去砂仁,加沙參9g、麥門(mén)冬6 g、知母9 g、白梅花3 g。

2、四合湯組成:即在上述三合湯中,再加失笑散(蒲黃6~10 g,五靈脂9~12 g),四個(gè)藥方合用,故名四合湯。

2.1 主治 同三合湯,但又兼有胃脘刺痛,痛處固定,唇舌色黯或有瘀斑,或夜間痛重,脈象沉而帶澀,證屬中焦瘀血阻滯者。

2.2 方義 在三合湯的基礎(chǔ)上,又加蒲黃活血散瘀,《本草綱目》說(shuō)蒲黃“涼血,活血,止心腹諸痛”。五靈脂行血止痛,《本草綱目》中說(shuō)“治男女一切心腹、脅肋、少腹諸痛,疝痛,血痢,腸風(fēng)腹痛”。二藥合用,再配合丹參,活瘀止痛的功效增強(qiáng),對(duì)中焦有瘀血阻絡(luò)而發(fā)生的心腹疼痛有良好療效。四方合用,既有氣藥,又有血藥,既能祛邪,又兼益人,所以對(duì)久治不愈的胃脘痛,能發(fā)揮特有的效果。

2.3 加減法 兼有嘔血、便血者,須改用蒲黃炭、五靈脂炭,再加白及10 g、生藕節(jié)20 g,或藕節(jié)炭30 g、三七粉(分沖)2 g、伏龍肝(煎湯代水)60~100 g,香附也要炒黑,可去砂仁。如無(wú)嘔血、便血,但大便黑色,潛血陽(yáng)性者,也可用蒲黃炭、靈脂炭,或再加白及、海螵蛸等。其余加減,同三合湯。

3 典型病例

張某,女,49歲,演員。1985-10-18初診。素有胃痛已五六年,近6個(gè)月來(lái)病情加重。漸漸消瘦,面色萎黯,舌苔根部較白,胃部疼痛喜按,得熱減輕,脘部發(fā)堵,腹部發(fā)脹,精神不振,全身乏力,食欲不振,二便尚調(diào)。右手脈象細(xì)弦,左手脈沉細(xì)。于1985-10-04在某醫(yī)院做胃鏡檢查,診斷為多發(fā)性潰瘍,欲收住院治療,但因無(wú)床,在等空床的時(shí)間內(nèi),來(lái)找我診治。根據(jù)其疼痛已久,久病入血,并見(jiàn)痛處固定。腹脹脘堵,右脈細(xì)弦,診為氣滯血瘀所致的胃脘痛。再據(jù)其喜按喜暖,知兼有虛寒。治法采用溫胃調(diào)肝,行氣活瘀之法,以四合湯加味,處方如下:

高良姜10 g,香附10 g,百合30 g,烏藥10 g,丹參30 g,檀香(后下)6 g,砂仁5 g,吳茱萸6 g,生蒲黃9 g,五靈脂9 g,茯苓15 g,木香6 g。水煎服7~14劑。

二診(1985-11-05):進(jìn)上藥后,胃已不痛,精神好轉(zhuǎn),右手之脈已不細(xì),弦意亦退。感胃部發(fā)堵,但已不發(fā)脹。再守上方,稍事變動(dòng)。上方烏藥改為12 g,檀香改為8 g,砂仁改為6 g,五靈脂改為10 g,加桂枝9 g、蘇梗10 g。7 ~ 14劑,效可繼服。

三診(1985-11-20):近日因生氣,又有胃痛,但較以前輕。改檀香為9 g,桂枝改為6 g,加白芍藥12 g。7劑。1975-11-28住入某醫(yī)院。自覺(jué)癥狀已消失,停中藥,等待胃鏡復(fù)查:1985-12-05,胃鏡檢查:1985-10-04所見(jiàn)之潰瘍,已經(jīng)愈合。不必再治療,于1985-12-07出院。

4 結(jié) 語(yǔ)

良附丸、百合湯、丹參飲、失笑散,均為治療胃脘痛的古方,但每方又各有特長(zhǎng),把這三個(gè)或四個(gè)藥方合為一方,共治其所長(zhǎng)為一爐,并互糾其短,發(fā)揮它們治療胃脘痛的共濟(jì)作用,故在臨床上常常出現(xiàn)令人難以想象的奇效。最近把用三合湯及四合湯治療的胃脘痛病例15例(有復(fù)診結(jié)果的),進(jìn)行了初步小結(jié)。其中肝郁乘胃證10例;氣滯血瘀證3例;胃虛肝乘證1例;中焦虛寒證1例。15例中包括潰瘍病5例;慢性萎縮性胃炎4例;淺表性胃炎5例;急性胃炎1例。病程最短的4日,最長(zhǎng)的50年,以1~15年者最多,共占11例。經(jīng)用三合湯和四合湯(3例)治療,其治療結(jié)果是:痊愈(5診以內(nèi)疼痛消失者)7例;有效(2~3診疼痛減輕但5診尚未完全止痛者)8例。沒(méi)有1例無(wú)效。由此臨床療效小計(jì)中,也可以看出三合湯(含四合湯)確是治療胃脘痛非常有效的經(jīng)驗(yàn)方。