作為金元四大家之一，李東垣的《脾胃論》《內外傷辨惑論》等著作，一直被視為研究中醫(yī)脾胃學說的重要作品。在其著作中，李東垣不僅對《內經》《難經》等中醫(yī)經典中提到的脾胃理論進行了系統(tǒng)的梳理與總結，且對于經典中提到的脈法尤為重視，并以經典中的脈診為依托，結合自身臨床實際，提出了著名的“陰火”理論，同時發(fā)展了《內經》的“火郁”學說，并創(chuàng)立了一系列實用的臨床方劑。以中醫(yī)經典為基礎，探究李東垣的脈診體系，最大限度地還原李東垣脾胃學說中一些基本理論的來源和核心方劑的立方主旨，是更好的理解并應用李東垣脾胃學說的關鍵。

李東垣在《脾胃論》中談到關于脾胃生理功能的認識[1]，引用了《素問·經脈別論篇》的內容，闡述了在人體生理狀態(tài)下，脾胃幫助飲食水谷轉化傳導的過程?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，精氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！?/span>[2]胃為水谷之海，受納飲食，上輸于脾，脾主運化，將水谷精微上歸于心肺，肺朝百脈，心主血脈，以脾胃為先導，各臟腑共同協(xié)作，完成人體正常的飲食攝入和轉化。一旦整個環(huán)節(jié)的開端——脾胃出現了問題，則各臟腑的功能都可能受到影響，故李東垣對脾胃的作用尤為重視。

在充分掌握了《內經》關于脾胃生理功能的論述后，李東垣通過臨床觀察，提出了著名的“陰火”理論。在《脾胃論》中，李東垣對“陰火”的含義進行了闡釋，“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一盛則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[1]。李東垣認為，一旦脾胃氣衰，則胃中水谷之清氣不能率先上行于心肺，以化生營衛(wèi)，反下陷于腎中，下焦包絡之火則趁中焦脾胃之氣虛，上逆于土位，即為“陰火”。

李東垣在臨床實踐中發(fā)現，“陰火”的癥狀表現與外感風寒表證極其類似，但內在機理和治法卻截然不同。例如，二者癥狀上都有發(fā)熱惡寒的表現，外感寒邪的病機是由于寒邪郁表，陽不得伸，故惡寒發(fā)熱。內傷則是由于脾胃氣虛，表上無陽，故惡寒；陰火上沖，故發(fā)熱。且內傷之惡寒發(fā)熱與外感有明顯的程度上的區(qū)別。外感寒熱齊作，添衣近火亦不能御其寒，而內傷之發(fā)熱間而有之，熱作寒已，寒作熱已，寒時添衣亦可緩解[3]。在治法上，李東垣認為：“內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之，傷內為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調之、養(yǎng)之，皆補也。內傷不足之病，茍誤作外感有余之病瀉之，則虛其虛也”[3]。故李東垣根據《內經》“勞者溫之，損者溫之”的原則，提出了內傷脾胃虛勞病的治法——甘溫除熱法，并創(chuàng)立補中益氣湯。對于臨床內傷脾胃虛性疾病的治療有十分重要的指導意義。

李東垣在《內外傷辨惑淪》中指出：“古人以脈上辨內外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口大于人迎為內傷”[3]，明確提出了通過人迎氣口脈的對比辨別內傷和外感的方式。有學者[4]通過文獻考證指出，在獨取寸口的診脈方式產生后，人迎與氣口的位置由早期遍身診法的頸部足陽明人迎動脈和足部足太陰氣口脈，演變?yōu)榱耸痔幋缈诿}上的左手關前一分人迎和右手關前一分氣口。這一定位最早在《脈經》引用的《脈法贊》一段文字中被明確提到，“關前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口”[5]。李東垣在《脈訣指掌》中對人迎氣口的位置也持同樣的觀點，“左手關前一分為人迎者，以候天之寒暑燥濕風火中傷于人”，“右手關前一分為氣口者，以候人之臟氣郁發(fā)與氣兼并，過與不及”[6]。在《內外傷辨惑淪》中，李東垣進一步描述了人迎氣口脈的應用方法，“若外感風邪，則人迎脈緩，而大于氣口一倍，或二倍，三倍。內傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍”[3]。通過比較人迎氣口的倍數大小，來判斷外感和內傷，這是李東垣診斷體系中十分重要的一環(huán)。

在通過人迎氣口脈法分辨出外感和內傷后，李東垣還要進一步的通過局部脈來判定病變的程度和“陰火”的層次，“若不甚勞役，惟右關脾脈大而數，謂獨大于五脈，數中顯緩，時一代也”[3]。勞役的程度不是太嚴重，脈象表現為大而數兼緩而代，緩而代為脾胃不及之脈，大而數為心火脈，可見，除了癥狀的辨別，脈象上可以更直接的表現出脾胃不及，陰火上乘的病機?！叭麸嬍巢还?jié)，勞役過甚，則心脈變見于氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢亦來薄肺……故氣口脈急大而澀數，時一代而澀也。澀者，肺之本脈；代者，元氣不相順接，脾胃不及之脈。洪大而數者，心火刑肺也，急者，肝木挾心火反克肺金也。”[3]一旦勞役過甚，“陰火”不僅會上乘脾胃，亦可挾肝木上刑肺金，引起多臟腑病癥。此外，也有“先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內顯脾脈之大數微緩，時一代也”[3]的情況，也反映的是脾胃不及，“陰火”上乘土位的表現，而宿食所引起的脾胃實證，則為“獨右關脈沉而滑”[3]，與脾胃不及的緩而代有明顯的區(qū)別，故李東垣說“以此辨之，豈不明白易見乎”[3]。

《難經·五難》提到：“脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，與血脈相得者，心部也；如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，與筋平者，肝部也；按之至骨，舉指來疾者，腎部也”。[7]依照《難經》的說法，不同臟腑的病變會反應在摸脈的不同的力度層次。在《東垣試效方·婦人門》中記載了一則女子崩漏的醫(yī)案，李東垣對其脈象的描述為，“其脈緩而弦，急按之洪大，皆中指下得之，脾土受邪也”[8]。李東垣對此脈的病機解釋為脾虛夾濕，陰火上沖。洪大脈正常應見于上部六菽之位，是為心病，而反通過“急按之”見于中下部，此為下焦陰火之脈，心不主令，包絡代之，故見于下部。這一診法即是對《難經》脈診理論的確切臨床應用。此外，李東垣也應用這一脈法判斷是否有火郁的情況，例如在《東垣試效方·瘡瘍門》中記載：“脈中得弦緊，按之洪大而數，又且有力”[8]，李東垣對此脈解釋為經絡寒濕凝結，火郁于內，火郁之洪大必為有力，而非陰火的洪大而虛?？梢?，洪大脈出現的位置與搏指的力度，對于判斷是否有“陰火”和“火郁”及二者鑒別都有著重要意義，正是在此診斷的基礎上，李東垣創(chuàng)立了針對“陰火”的補中益氣湯和針對“火郁”的升陽散火湯，將《內經》的理論真正應用于臨床實際。

脾胃功能一旦出現問題，不僅僅會引起陰火上沖，還會影響其他臟腑器官，故李東垣在《脾胃論》中結合《素問》五臟脈，以描述脈象和癥狀表現的形式，列舉了5種脾胃病。一種是脾胃自病，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右關脈緩而弱，本脈也”[1]。其余4種為脾胃兼病，“本證本部脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉淋溲，便難，轉筋一二證，此肝之脾胃病也，當于本經藥中加風藥以瀉之。本部本證脈中兼見洪大，或見肌熱煩熱，面赤而不能食，肌肉消一二證，此心之脾胃病也，當于本經藥中加瀉心火之藥。本部本證脈中兼見浮澀，或見氣短，氣上，咳喘，痰盛，皮澀一二證，此肺之脾胃病也，當于本經藥中兼瀉肺之體及補氣藥。本部本證脈中兼見沉細，或見善恐欠之證，此腎之脾胃病也，當于本經藥中加瀉腎水之浮及瀉陰火伏熾之藥”[1]。春弦，夏洪，秋浮，冬沉，這是《素問》中多次提到的四時脈法[2]，李東垣運用經典中記載的四時脈，首先以脈緩而弱為本脈，以脾胃虛弱為主要病機，緩弱中兼見弦脈，為肝之脾胃??；兼見洪大，為心之脾胃??；兼見浮澀，為肺之脾胃??；兼見沉細，為腎之脾胃病。李東垣通過客觀的脈象，對疾病做到了精確的把握和分類，治療上針對兼見病靈活選方，精確加減。

補中益氣湯是李東垣最為著名的方劑之一，李東垣在《脾胃論》中談論其早年對于脾胃疾病的治療，多于五方中加減，“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散。若脈弦，氣弱自汗，四肢發(fā)熱，或大便溏泄，或皮毛枯槁，發(fā)脫落，從黃芪建中湯。脾虛而血弱，于四物湯中摘一味或兩味，以本顯證中加之?；蛘鏆馓撊跫皻舛堂}弱，從四君子湯?；蚩剩蛐”汩]澀，赤黃多少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中”[1]。但李東垣運用這種方法一段時間后發(fā)現，這種治療方式雖然有效，但“終不能使人完復”，于是李東垣“檢討《素問》《難經》及《黃帝針經》中所說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”[1]。并據此創(chuàng)立了補中益氣湯，“以辛甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒瀉其火則愈”。在《內外傷辨惑淪·飲食勞倦論》中，李東垣詳細的解釋了補中益氣湯的立方主旨，“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參甘草次之”[3]。這3味藥在李東垣的著作中有著極高的出現頻率[9]，也是李東垣對于“溫能除大熱”理論的實際應用。配伍白術，“除胃中熱，利腰臍間血”，又加升麻，柴胡，味苦平，味之薄者，陰中之陽，引胃中清氣上升，使得甘味藥能夠順勢上行補衛(wèi)氣之解散，陳皮理氣助辛甘為用，陰火伏于胃中，乃血中伏火，營血漸虧，故加當歸和之。

除補中益氣湯原方的立方解釋外，李東垣還提到，“蓋脾胃不足，不同余臟，無定體故也。其治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”[1]。于是，在補中益氣湯的基礎上提出了四時用藥加減法，如脾胃不及兼見肝病，是為肝之脾胃病，除加風藥外，李東垣還在方后加減中描述到，“如春初猶寒，少加辛熱之劑，以補春氣之不足，為風藥之佐，益智，草寇可也”，“如春天天溫，只加佛耳草，款冬花”[3]，此處的春并不是指在春天這個季節(jié)就要如此加減，而是指代肝病的狀態(tài)，這與《內經》的四時思維一脈相承。治療時，還要考慮到肝病的寒熱性質，藥皆與證相對應。同樣的，對于心之脾胃病，李東垣在方后加減中說到，“如夏月咳嗽者，加五味子，麥冬”，“如夏月，少加黃芩，黃連”[3]，此處的夏天也就是指心病的狀態(tài)，如熱中挾濕則可用清暑益氣湯。如果是肺之脾胃病，李東垣描述為“如秋月，加檳榔，草寇，白蔻，砂仁”[3]，或者選用升陽益胃湯。腎之脾胃病描述為“如冬月咳嗽，加不去根結麻黃”[3]，也可根據情況選沉香溫胃丸，神圣復氣湯等。李東垣十分重視診斷的細節(jié)，加減也十分細致且客觀，皆是脈證合參，明確診斷后再進行有針對性的加減，而非泛泛的談論用藥經驗。

李東垣除論述了“陰火”的理論和治法方劑外，對于“火郁”的病機闡釋和治法方藥也有著諸多見地，且對二者有明確的區(qū)分。診法上，李東垣運用脈癥合參的方式對“火郁”病進行明確診斷，“治男子婦人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛得之也。又有胃虛，過食冷物，陽氣郁遏于脾土之中，并宜服之”[3]。在李東垣看來，“火郁”的病機為血虛熱伏地中或胃虛過食冷物，陽氣郁遏于脾土，表現為一系列表熱癥。脈象上多為初得弦緊，重按洪大有力，治法上不用寒涼清熱，而以“風藥”為主，遵《內經》“火郁發(fā)之”之旨[10]，正如《脾胃論》所言：“如脈弦而數者，此陰氣也。風藥升陽以發(fā)火郁，則脈數峻退矣”[1]。代表方劑為升陽散火湯。

可以看出，“火郁”的診斷與選方用藥，與“陰火”有著明顯的區(qū)別，二者雖都為“火病”，但陰火為虛火，脈雖洪大，卻按之無力，病機為脾胃氣虛，“陰火”上乘，治法為“甘溫除熱；火郁為實火，脈洪大且有力，但初得弦緊，病機為寒凝火郁于中，治法為“火郁發(fā)之”?？梢?，二者的診療都是以脈診為依托，都反映了李東垣理法兼?zhèn)?、脈證合參的診療特點。

綜上所述，無論是“陰火”理論的提出，還是補中益氣湯等方劑的創(chuàng)立，都與李東垣運用脈診準確把握疾病病機密切相關。在充分挖掘脈理的基礎上，李東垣以經典理論為依托，針對脾胃病的病機解釋，治療方藥的選擇與加減，總結出了極為細致的原則和標準。為后世治療脾胃病及相關疾病提供了重要的理論和診療指導。