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4.從溫學(xué)的論述看溫病之太陽病 仲景與岐伯所列的兩個六經(jīng)提綱 是所有學(xué)醫(yī)者的行動綱領(lǐng)。 仲景傷寒六經(jīng)提綱： （1）太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。 太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。 太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。 （2）陽明之為病，胃家實(shí)也。 陽明病，若能食，名中風(fēng)。不能食，名中寒。 （3）少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。 傷寒五六日，中風(fēng)，寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 （4）太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。 （5）少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。 少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。 少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。 少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。 少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也。 少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。 少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。 少陰病，身體痛、手足寒、骨節(jié)痛、脈沉者，附子湯主之。 （6）厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 岐伯熱病六經(jīng)提綱： （1）傷寒一日，巨陽受之，巨陽者，諸陽之屬也，故為諸陽主氣也。其脈連于風(fēng)府，故頭項痛，腰脊強(qiáng)。 （2）二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。 （3）三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。 （4）四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干。 （5）五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 （6）六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。 （溫病陽有余而陰不足，故瀉其陽而補(bǔ)其陰。瀉其陽，瀉之則熱去；補(bǔ)其陰，補(bǔ)之則汗出。其在三陽，未入藏者，是熱邪尚淺，補(bǔ)其經(jīng)中之陰，補(bǔ)陰以濡陽，陽得發(fā)泄，則汗自出，汗出熱退。其在三陰，而已入于藏者，是熱邪已深，非瀉其藏中之陽，則熱不去，熱不去則藏陰涸，藏陰亡則人死也。因此，藏陰未亡而人不會死，藏陰已亡而人必會死，所以生死之判在于藏陰還存有多少。） （1）（藏陰尚充者，七日來復(fù)之后，癥狀逐漸變輕：） 七日巨陽病衰，頭痛少愈。八日陽明病衰，身熱少愈。九日少陽病衰，耳聾微聞。十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食。十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下。大氣皆去，病日已矣。 （2）（藏陰近于涸者，陽強(qiáng)不密，陰氣衰絕，其太陽之寒，隨少陰而化熱；太陰之濕，隨陽明而化燥；厥陰之風(fēng)，隨少陽而化火。故一日之內(nèi)，兩經(jīng)皆病，因表里同氣，故感應(yīng)神速。三日六經(jīng)皆病，營衛(wèi)不行，五藏不通，陽亢陰涸，陰消陽因而不能獨(dú)存。陽明者，十二經(jīng)脈之長，其血?dú)猱?dāng)盛，現(xiàn)陽亢陰涸，水漿不入，昏不知人，三日其氣當(dāng)盡，如此則知陽明之氣三日會全消，是以再三日，人必死也。） 一日巨陽與少陰俱病，頭痛口干而煩滿。 二日陽明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食，譫語。 三日少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。 黃坤載 溫病太陽經(jīng)證 頭痛熱渴 太陽一經(jīng)，足太陽以寒水司氣，手太陽以丙火化氣，陰盛則壬水司氣而為寒，陽盛則丙火化氣而為熱。溫病內(nèi)原有熱，火旺水虧，故病感一日，營郁熱隆金燥，即發(fā)熱作渴。熱從內(nèi)發(fā)，陰弱水虧，衛(wèi)斂不足，故不惡寒。 太陽為人體之藩籬，故感之先病。太陽一經(jīng)，自頭下項，行身之背，故病感即現(xiàn)頭項痛而腰脊強(qiáng)。 一日太陽之治，涼金補(bǔ)水，以助其金水收藏，而收藏為陰，可以改善陰弱水虧。營熱郁隆，當(dāng)清營熱，以消其火旺。而開其皮毛，在太陽之表，使之涼宣，一則有助于左路瀉營熱相火、又可在右路散瀉肺熱，以成就衛(wèi)氣清涼收斂。 玄霜丹 （黃坤載） 浮萍9 麥冬9 元參9 丹皮9 芍藥9 炙甘草6 生姜兩片 大棗一枚 流水五杯，煎大半杯，熱服，覆衣，飲熱稀粥，取少汗。 （治一日太陽溫病，發(fā)熱作渴，頭項痛，腰脊強(qiáng)）。 戴天章 溫?zé)岵〉奈宸N分辨方法 一辨氣 風(fēng)寒之氣從外收斂入內(nèi)，病無蒸氣觸人。間有作蒸氣者，必待數(shù)日后，轉(zhuǎn)入陽明府癥之時（按：陽明癥蒸蒸發(fā)熱，汗出蒸蒸如炊籠）。溫?zé)峒皾駵匕Y，其氣從中蒸達(dá)于外（按：溫病內(nèi)原有熱），病，即有蒸氣出，輕則盈于床帳，重則蒸然一室。（按：臨診入室首嗅），非鼻觀精者不能辨之。 按：本節(jié)辨氣，實(shí)為辨氣嗅，因寒性收引，病氣必斂；熱性揮發(fā)，病氣必散。通過入室即嗅病人汗蒸氣臭，即可查其，若為傷寒是否太陽已入陽明經(jīng)府，或是溫病。 二辨色 寒主收斂，斂則結(jié)，面色多繃結(jié)光而潔。溫?zé)嶂髡羯?，散則緩，面色多松緩而垢晦。人受蒸氣，津液上溢于面，頭目之間多垢滯，或如油膩，或如煙熏，望之可憎者，皆溫?zé)嶂?。一見舌黃煩渴諸里證，即宜攻下。 按：以寒熱對舉，來列出病人受溫?zé)嶂畷r的面色形狀。 三辨舌 風(fēng)寒在表，舌多無苔，即有白苔，亦薄而滑。漸傳入里，方由白而黃，轉(zhuǎn)燥而黑。溫?zé)嵋灰婎^痛發(fā)熱，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉，或兼兩三色，或白苔即燥。又有至黑不燥，則以兼濕挾痰之故。然必按之粗澀，或兼有朱點(diǎn)、有裂紋，不可誤認(rèn)為是陰寒里結(jié)也。 按：溫?zé)釗]發(fā)，肺胃不降，轉(zhuǎn)而熱蒸向上，致使心液多積，故“溫病一見頭痛發(fā)熱，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉，或兼兩三色，或白苔即燥”。舌苔燥白為肺部燥熱，燥黃為胃部燥熱。若遇挾濕挾痰則舌苔雖黃、雖白、雖黑，但卻不燥，這是因?yàn)闇責(zé)嵊屑鏉駫短抵?。但終因溫?zé)釤崽N(yùn)于內(nèi)，舌苔捫之必感粗澀。舌苔之上會有朱點(diǎn)或裂紋等表現(xiàn)，是因內(nèi)有熱聚以及傷陰。 辨舌總綱： 舌者，心之官，心屬火，火性炎上。天地之間，萬物生長壯老是得陽氣下降、陰氣上升為順，因此在人，火降則通暢，不降則湮郁?；鹩魟t心液瘀結(jié)，舌為心之苗，心液瘀結(jié)則舌苔生。心火下降不利則郁，火郁于土則苔黃，郁于金則苔白?；鹗⒍鹪飫t舌苔白澀，火衰而金寒則舌苔白滑?；鹗⒍猎飫t舌苔黃澀，火衰而土濕則舌苔黃滑。水者火之?dāng)常畡俣鹭?fù)則舌苔黑而滑，水負(fù)而火盛則舌苔黑而澀。凡舌苔光滑滋潤細(xì)膩者，皆火衰而寒凝；凡舌苔厚而板結(jié)，捫之粗澀，但舌面望之不燥者，多為溫病是濕蒸熱蘊(yùn)；凡舌上芒刺焦裂者，皆火盛而燥結(jié)也。 心主言，而語言之機(jī)關(guān)則在于舌。舌之屈伸上下靈活自如者，是筋脈之柔和也，而筋司于肝。肝氣郁則筋脈短縮，出現(xiàn)舌卷不能言。足太陰氣絕則脈不榮于唇舌，出現(xiàn)舌萎人中滿。少陰脈系舌本，少陰不足，會出現(xiàn)口燥舌干而渴。 足三陰之脈皆絡(luò)于舌，凡舌病疼痛熱腫，皆因君火之升炎。若其滑澀燥濕，攣縮弛長諸變，當(dāng)于各經(jīng)求之。中風(fēng)舌強(qiáng)語拙，或雜癥舌萎言遲，是皆脾腎濕寒，不宜清涼滋潤。 四辨神 風(fēng)寒之中人，令人心知所苦而神自清。如頭痛寒熱之類，皆自知之。至傳里入胃，始或有神昏譫語之時。溫?zé)岢跗穑懔钊松袂楫惓６恢啵蟾艧┰暾呔佣?，甚或如癡如醉，擾亂驚悸，及問其何所苦，則不自知。即間有神清而能自知者，亦多夢寐不安，閉目若有所見，此即譫語之根也。 按：陽降方能神清。一是風(fēng)寒中人，至傳里入胃，會出現(xiàn)陽明燥熱。而溫?zé)釓睦锵蛲獍l(fā)，一開始就可能會有陽明癥狀。陽明燥熱向上熏爍，陽不降自然不能神清。邪陽上攻，會出現(xiàn)神昏譫語、昏聵不語，甚至出現(xiàn)登高詈罵、打人毀物、脫衣奔走等情況。心主神，是神不清故心亂，神不清的原因不在神，更不在心，是在于陽明燥熱熏爍或陽明不降。瀉降陽明經(jīng)府，君相之火會隨之下降，陽降則神清。 五辨脈 溫?zé)嶂}，傳變后與風(fēng)寒頗同，初起時與風(fēng)寒迥別。風(fēng)寒從皮毛而入，一二日脈多浮，或兼緊，兼緩，兼洪，無不浮者，傳里始不見浮脈，然其至數(shù)亦清楚而不模糊。溫?zé)釓闹卸?，一二日脈多沉，待自里出表，脈始不沉而數(shù)，或兼弦，或兼大，然總不浮，其至數(shù)則模糊而不清楚。凡初起脈沉遲，勿認(rèn)作陰癥，沉者邪在里，遲者邪在藏也。脈象同于陰寒，而氣色舌苔神情，依前諸法辨之，自有不同者?；驍?shù)而無力，亦勿作虛視，因其熱蒸氣散，脈自不能鼓指，但當(dāng)解熱，不當(dāng)補(bǔ)氣。 按：風(fēng)寒初感，邪在太陽，太陽主營衛(wèi)，營衛(wèi)在表，因內(nèi)原無熱，內(nèi)安無事，所以脈僅現(xiàn)浮，浮為在表。兼緊為寒、兼緩為風(fēng)、兼洪為熱，俱是反映表之兼象。陸九芝曰：“太陽病之用桂、麻者，以其脈之浮緩、浮緊也。緊與緩皆陰脈，而治之以辛溫則不死。于太陽病用姜、附者，以其脈之微弱、沉微也。微與弱皆陰脈，而治之以辛熱亦不死。而于宜辛熱者，不得僅用辛溫可知”。本節(jié)辨脈文中說，風(fēng)寒外感，脈“無不浮者，傳里始不見浮脈”，實(shí)際是多數(shù)患者是脈浮，少數(shù)患者脈卻不浮，不是無不浮者。 溫病伏氣在里，在初發(fā)一二日的時候，伏氣隱伏，尚未大動，故其脈多沉，沉為在里。因感受誘因而發(fā)作之時，才自里出表，脈始結(jié)束沉象，因未全出表，故脈雖不沉但總不浮。伏邪性溫故脈數(shù)，兼弦是伏氣在陰中，兼大，大為陽。其至數(shù)則模糊而不清楚，是因溫氣局部郁遏或渙漫充斥于經(jīng)府。 “凡初起脈沉遲，勿認(rèn)作陰癥”，是的，因浮為在表，沉為在里，數(shù)為在府，遲為在藏，這里面只說了位置，沒有說是寒或是溫，所以還要看脈之兼象，另外還要看病人氣色舌苔神情，綜合分析應(yīng)該很容易分辨。脈數(shù)而無力，是因熱蒸氣散，氣不能摶聚，脈自然不能鼓指，而且至數(shù)與邊際也較模糊。伏氣在里之脈雖然無力，但絕不同于尋常無熱的虛脈。 陸九芝 溫病及太陽病論述的分析 九芝曰：傷寒、溫病何以辨之？則仍辨以《傷寒論》太陽、陽明兩經(jīng)之證。以經(jīng)言之，太陽在外。陽明在內(nèi)；以證言之，太陽為表、陽明為里。傷寒由表入里，其始僅為太陽證，溫病由里出表，其始即為陽明證。茍非能識傷寒，何由而識溫?zé)?？茍非能識傷寒之治，何由而識溫?zé)嶂危咳似堄谔?、陽明之部位，既從兩?jīng)歷歷辨之，再勘定其人之所病，或僅在于太陽，或已在于陽明，而寒與溫之分途，自截然而不爽。故必能識傷寒，而后能識溫?zé)嵋病?BR>按：以六經(jīng)識傷寒，以六經(jīng)識溫病，離開六經(jīng)識不了感證，感證是天有六氣，人有六經(jīng)，人以六經(jīng)來運(yùn)行六氣，人感天地之氣因不適而后病，這就是感證。所以辨感證必須識六經(jīng)。六經(jīng)的背后是陰陽，傷寒與中風(fēng)，原無內(nèi)熱，若表邪不解，陽盛則傳陽明之府，陰盛則傳太陰之藏。但若陰陽平和，則不入藏府，而始終在經(jīng)。六日經(jīng)盡，則汗解也。溫病營郁熱蘊(yùn)，相火升炎，太陽蟄藏之令被傷，使其陰弱或陰涸。其內(nèi)熱素積，不得外泄，三日外必會傳于藏府。內(nèi)原無熱與內(nèi)原有熱，這是傷寒、中風(fēng)與溫病的根本區(qū)別。 傷寒、中風(fēng)與溫病，其在太陽經(jīng)的癥狀各有不同。傷寒與中風(fēng)已如仲景六經(jīng)提綱所述，而對于溫病，仲景有云：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒”是溫病。陽明經(jīng)的癥狀表現(xiàn)也各有不同，這可從上述兩個六經(jīng)提綱中看到。溫病不是由里出表，感證全是由表入里，六經(jīng)傳遍，不可能倒過來。溫病其始也有太陽經(jīng)癥，但溫病因內(nèi)原有熱，初始即現(xiàn)發(fā)熱而不惡寒，很容易會使診斷者誤會，而把太陽經(jīng)忘掉。 一日太陽之治，涼金補(bǔ)水，以助收藏，可治陰弱；營熱郁隆，則清營熱，可消火旺。而使用辛涼，散其皮毛，是在太陽之表使其涼宣，一是有助于瀉散左路營熱、一是有助于瀉散右路肺熱，可使肺氣、衛(wèi)氣清涼收斂。在表涼宣，對于溫病有一個左右承轉(zhuǎn)的關(guān)系，不是所謂的解表，因?yàn)榇藭r表未郁閉，又何須開解？ 溫病內(nèi)有熱蘊(yùn)，只要補(bǔ)陰，補(bǔ)陰則陽有陰可加，陽加于陰謂之汗，則汗自出，汗出熱即撤退。汗出熱退是因?yàn)檠a(bǔ)陰，補(bǔ)陰以瀉陽強(qiáng)，這與所謂的辛涼解表沒有關(guān)系。 九芝曰：用藥之法，傷寒起自太陽，唯辛溫始可散邪，不得早用辛涼；溫?zé)崞鹱躁柮?，唯辛涼始可達(dá)邪，不得仍用辛溫。寒與溫皆稱汗病，病之初皆當(dāng)汗解。而辛溫之與辛涼則有一定之分際，而不可混者。故必能識傷寒之治，而后能識溫?zé)嶂我病?BR>按：太陽病衛(wèi)閉惡寒，治以辛溫，是以辛開表、以溫暖寒。當(dāng)然不用辛涼，不是不得早用的問題。只有傷寒變成溫病，在表才可議用辛涼，但此時的辛涼不是用于解表，因表未郁閉不需開解。辛溫是用于開惡寒之表，溫病有惡寒之表也是用辛溫。當(dāng)然白虎證的肢厥、背微惡寒，以及陽氣郁格之脈浮滑，皆是內(nèi)熱逼陰遠(yuǎn)居，不在此列。 溫病一般沒有惡寒，所以在表只以辛開，以涼宣其內(nèi)熱，而不需以溫暖寒。 溫?zé)岵皇瞧鹱躁柮鳎且驙I郁蘊(yùn)熱，相火升炎，金水?dāng)渴詹蛔?，戊土燥熱與己土陰爍，而出現(xiàn)陽強(qiáng)陰弱的內(nèi)部局面，所以籠統(tǒng)稱為內(nèi)原有熱，不是起自哪一經(jīng)。在大多數(shù)溫病的初期及隨后，陽明癥都表現(xiàn)得非常明顯，此時清陽明之經(jīng)，其效果又立竿見影，所以，說“溫?zé)崞鹱躁柮鳌?，對于糊涂醫(yī)工來說，是有棒喝作用的。寒與溫皆稱汗病，是因?yàn)椴≈踅砸獜奶栍煤狗ǘ?，所以俗稱汗病。 為什么陸九芝將溫?zé)岵∨c陽明證拉得這么緊呢？ 這是因?yàn)闇夭《Р兀嗷鹕?，致胃津幾槁，脾精近亡，太陰化氣為陽明之燥。又加此時病感，其表衛(wèi)陽遏閉，營熱郁發(fā)，其內(nèi)土燥金燔，致使燥氣愈甚。陽明燥熱在經(jīng)，遲則胃府積熱。府熱一作，藏陰漸枯，即埋下異日死亡之機(jī)。所以三日之內(nèi)，于其府熱未動之前，要及時涼瀉陽明之經(jīng)。 溫病原有內(nèi)熱，其內(nèi)熱素積，不得外泄，必會傳于胃而使胃府積熱，以致于胃府燥熱。三日之外，當(dāng)為三陰受病，而藏陰被爍，三陰受傷，是皆因胃熱為禍之根本，故五藏六府皆受病，而陽明胃府燥熱實(shí)為疾病之總綱領(lǐng)也。溫病是陽明之燥，劫奪太陰之濕，所以溫病治法的總則是，滋太陰之濕而瀉陽明之燥。 盯住陽明是九芝慧眼，這比其他人不知高明了多少倍，所以于當(dāng)時多療效驚世。因哀黎庶不幸，在他將其他庸醫(yī)罵得無地自容之時，其他人沒詞回話，只能說他是個妄人，因?yàn)槠渌烁九坏顾?BR>但是，說溫?zé)嶂殛柮鞑?，將溫?zé)岵∪υ陉柮鹘?jīng)府證之內(nèi)，方法上是簡單了些。為了教育愚頑，說辭上也是有些過激了。就像急性子老師在督導(dǎo)一群差生，記?。t的鐵一定不能用手去拿。 九芝曰：且夫傷寒論之有青龍白虎也，蓋因傷寒初起，失用溫散，寒邪內(nèi)傳，便成溫?zé)?。治必改就寒涼，故兩方并用石膏，而其分則在一用麻桂，一不用麻桂。有麻桂者，不可用于溫?zé)岵訇柮髦颍捎糜趥∮D(zhuǎn)陽明之候。無麻桂者，則可用于傷寒病已入陽明之候，又可用于溫?zé)岵“l(fā)自陽明之候。蓋其時陰為熱傷，傷津傷液，唯寒涼之撤熱力，始足以救陰。熱之不撤，陰即有不克保者。所以芩連膏黃，皆以治溫，非以治寒。只除去起首麻桂二物，則傷寒論中方，大半皆治溫治熱方矣。 按：大青龍證：（1）太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。太陽病，營郁發(fā)熱，衛(wèi)閉惡寒，營欲發(fā)而寒閉之，故脈緊而無汗。營郁致經(jīng)氣不舒，故身疼痛。衛(wèi)氣遏閉，營郁熱甚，故見煩躁。此衛(wèi)陽素旺，氣閉血不能瀉也。以麻桂泄其營衛(wèi)之郁閉，生石膏清神氣之煩躁。 （2）傷寒，但脈浮緩而不緊，身不疼但覺體重，而且乍有輕時。此不是外寒之微，而是里熱隆盛，里熱化脈緊為脈緩，化體疼為但重。大青龍湯主之。 陽盛之人，表寒里熱，故用大青龍。表寒解而里熱盛，于是有白虎清金之法。白虎湯有以下幾種運(yùn)用： 四肢厥逆而脈滑，是里有熱也。是燥熱內(nèi)郁，侵奪陰位，陰氣遠(yuǎn)退，外居肢節(jié)，外居故厥逆，內(nèi)郁故脈滑。以生石膏清金退熱，知母潤燥瀉火，粳米、甘草補(bǔ)中化氣，生津止渴。 脈滑里有熱，厥者表有寒。若不言厥，而診脈浮滑，浮滑者，是陽氣郁格之象，是表寒外束，里熱內(nèi)郁。此之表寒，乃陰氣之外浮，非寒邪之外淫。若里熱外發(fā)，則脈變實(shí)緩，不復(fù)浮滑也。 胃陽素盛之人，陰虛火旺，一被感傷，經(jīng)熱內(nèi)蒸，津液消爍，即成陽明下證。而胃火未盛，肺津先傷，是以一見渴證，先以白虎涼金泄熱，滋水滌煩。 服桂枝湯后，汗出表解。然大汗之后，津液亡而里熱增，津亡大渴， 熱增大煩，是以大煩渴不解。亡津氣泄熱增，是以脈洪大，用白虎湯。 吐下之后，氣奪津傷，七八日不解，燥熱內(nèi)盛而自里達(dá)表，表里俱熱，熱蒸竅泄，時時惡風(fēng)，舌上干燥而心內(nèi)焦煩，欲飲水?dāng)?shù)升之多，投以人參白虎，清金泄熱，益氣生津。 傷寒，脈浮，發(fā)熱，無汗，是表未解也。此合用大青龍雙解表里，不可與白虎湯但清其里。 白虎證，即將來之大承氣證而里熱未實(shí)，從前之大青龍證而表寒已解。表寒已解，故不用麻桂，里熱未實(shí)，故不用硝黃。 不是“寒邪內(nèi)傳，便成溫?zé)帷?，寒邪它進(jìn)不來，是感之。感后經(jīng)氣變化，經(jīng)熱內(nèi)傳。 “而其分則在一用麻桂，一不用麻桂”。而其分則在一有衛(wèi)氣郁勃而致遏其營血，或寒營傷致衛(wèi)閉，一無此類癥狀，有者用麻桂解表，無者則不需用麻桂，這是實(shí)質(zhì)。 “所以芩連膏黃，皆以治溫，非以治寒”。熱者寒之，芩連膏黃性寒涼，所以用于治溫。但對于一些上熱下寒癥候，欲治下寒，必用芩連石膏清降上熱，甚至用大黃破陽明府滯，以使陽明順降。陽明降則上熱得降，中下得溫，下寒得愈。 九芝曰：凡傷寒發(fā)熱者不渴，如服桂枝湯已而渴，服柴胡湯已而渴，不惡寒反惡熱，始初惡寒，一熱而不復(fù)惡寒。凡傷寒欲解時，寒去熱已罷。若寒去而熱不罷，汗出仍熱而脈躁疾，皆溫病之的候也。 凡傷寒發(fā)熱者不渴，是病在太陽而津未傷。服桂枝湯已是表示太陽經(jīng)經(jīng)癥已解，服柴胡湯已，是表示少陽經(jīng)經(jīng)癥已解。而渴是里有熱，里熱爍肺傷津。不惡寒是衛(wèi)閉已解，反惡熱是表解里有熱。始初惡寒是有衛(wèi)閉，一熱而不復(fù)惡寒，是表開而里有熱。傷寒欲解時，應(yīng)表解熱去身涼脈靜，現(xiàn)在卻是“寒去而熱不罷，汗出仍熱而脈躁疾”，是因?yàn)閮?nèi)原有熱，這時候溫病的面貌就浮現(xiàn)出來了。 九芝曰：病之始自陽明者為溫，即始自太陽而已入陽明者亦為溫，是故太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋上五字為太陽，而下之“渴不惡寒”即陽明也。 按：感證沒有始自陽明者，發(fā)病都是從太陽開始。病有所謂的潛伏期，而病人首診或者是在發(fā)病后的第幾日也不一定，所以這個“始”是要有一番斟酌的。始自太陽而已入陽明者也不一定都是溫病。還是要看有無營郁熱蘊(yùn)、胃燥脾陰被爍、金水不收以及陰弱精涸等其他情況。 “太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”，這是仲景的原話。太陽病，營郁熱發(fā)出現(xiàn)發(fā)熱。相火升炎，爍肺傷津出現(xiàn)口渴。陽強(qiáng)陰弱，衛(wèi)斂不行，而不惡寒。其內(nèi)一派熱象，這就是溫病了。 陸九芝為溫?zé)岵∵x方： （以下這些方劑，已能覆蓋溫?zé)崤c濕溫的全部治療，且療效甚好。這不同于葉桂、吳塘與王孟英經(jīng)常所用方劑）。 葛根黃芩黃連湯 （仲景方） 葛根 黃芩 黃連 炙甘草 （此為陽明主方，不專為下利設(shè)。） 白虎湯 （仲景方）石膏 知母 炙甘草 粳米 大承氣湯 （仲景方）大黃 芒硝 厚樸 枳實(shí) （諸承氣法酌用） 五苓散 （仲景方）茯苓 豬苓 澤瀉 （去桂術(shù)） 黃芩湯 （仲景方）黃芩 赤芍 大棗 炙甘草 大黃黃連瀉心湯（仲景方）大黃黃連（溫?zé)嶂脼a心湯，只用此一方。） 茵陳蒿湯 （仲景方）茵陳 大黃 梔子 梔子豉湯 （仲景方）生梔子 豆豉 （諸梔豉法酌用） 四逆散 （仲景方）柴胡 枳實(shí) 赤芍 炙甘草 白頭翁湯 （仲景方） 秦皮 白頭翁 黃連 黃柏 小陷胸湯 （仲景方）黃連 瓜蔞 半夏 百合地黃湯（仲景方） 升麻葛根湯（河間方）升麻 葛根 赤芍 炙甘草 涼膈散（河間方）連翹 薄荷 黃芩 梔子 大黃 芒硝 炙甘草 天水散（河間方）滑石 生甘草 柴葛解肌湯 （陶節(jié)庵方）（原方去姜棗） 柴胡 葛根 白芷 羌活 石膏 黃芩 赤芍 桔梗 生甘草 柴葛升麻湯 （局方）（原方去姜） 柴胡 葛根 升麻 荊芥 前胡 石膏 黃芩 赤芍 桑白皮 豆豉 羌活沖和湯 （生地、生姜酌用） 羌活 生地 川芎 防風(fēng) 黃芩 白芷 蒼術(shù) 蔥白 生姜 炙甘草 黃連解毒湯 黃芩 黃連 黃柏 梔子 大黃 三黃石膏湯 黃芩 黃連 黃柏 梔子 生石膏 豆豉 蒼術(shù)白虎湯 蒼術(shù) 生石膏 知母 粳米 炙甘草 葉桂 溫?zé)嵴?nbsp; 節(jié)選分析 病發(fā)衛(wèi)分 葉桂曰：蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，熱必孤也。 不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。 按：“留戀在表”，“故云在表”，這些字樣說明本節(jié)說的就是太陽經(jīng)的事情，可見所謂的病發(fā)衛(wèi)分，這個“衛(wèi)分”就包含在太陽一經(jīng)。為什么不說太陽而代以衛(wèi)分呢？ “傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”，傷寒之邪是指風(fēng)寒暑濕燥火，主要是風(fēng)與寒。是感之，外感風(fēng)與寒，感之使體表出現(xiàn)衛(wèi)氣郁閉營血郁遏。感后氣即發(fā)生變化，不是傷寒之邪原樣不變地一直留戀在表。不是化熱，是感之出現(xiàn)營郁，營中含有溫氣，營郁使溫氣郁遏而發(fā)熱。不是化熱入里，是太陽一經(jīng)如若不解，澎湃之氣會傳入陽明。入里即向里走，向里走要有個明確的方向，不是漫無邊際。 “未傳心包”，還傳不到心包，因?yàn)樾陌鼘儆谑重赎?，厥陰一?jīng)是在一輪傳經(jīng)之末，剛在太陽還遠(yuǎn)得很呢。葉桂在此處提到心包，是暗指還未發(fā)生神昏譫語、昏聵不語等神志癥狀。因?yàn)樾闹魃?，心為君，不能說君（過去的皇帝）有病，那是大不敬，這在過去是要?dú)㈩^的。但又離不開心這一塊，于是就只能賴到心包頭上，實(shí)際上所謂逆?zhèn)餍陌亲犹摓跤械氖?。神昏譫語、昏聵不語是陽明癥狀，不是心包癥狀。葉桂說還未到心包，就是意指還未發(fā)生神昏譫語，而神昏譫語是已傳到陽明的情況。 “邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表”。感之之初，邪不在肺，感之使?fàn)I衛(wèi)郁閉，營司于肝而衛(wèi)司于肺，因衛(wèi)閉或衛(wèi)氣郁勃而感于肺，這中間還隔著呢。肺主氣立，為相傅之官，主皮毛開合，不是因而合于皮毛。說故云在表，即因此而在表，這是由里向外反感證傳經(jīng)方向去進(jìn)行歸屬，說服實(shí)在無力。說感于肺，再由肺及衛(wèi)，衛(wèi)為表，即故云在表，這樣繞一圈故意避開傷寒六經(jīng)，又不能自圓，不知為什么要這樣做。 溫病初感有一分惡寒即有一份衛(wèi)閉皮毛不開，衛(wèi)閉會使肺氣郁，肺氣郁不等于是外邪在肺。溫病相火爍肺傷津，也不是外邪在肺。 “在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，使不與熱相搏，熱必孤矣”。若只發(fā)熱而不惡寒，在表初用辛涼開散是正確的。因?yàn)樵谧舐?，營郁熱發(fā)，相火升炎，火郁用辛發(fā)之，用涼宣可使熱減。同時可助右路宣散肺熱，使衛(wèi)氣清涼收斂，可成就右路金收水藏。 使用輕劑，什么是輕劑？是分量上輕，還是只用花葉而不用根莖？我們知道麻杏石甘、大小青龍、千金葦莖等既不是份量上輕，也不是只用花葉不用根莖，又都是用于治上、治肺之寒溫。 觀看溫學(xué)后世書籍，在解釋“在表初用辛涼輕劑”時說，用藥宜輕清宣透之品，如銀花、連翹、豆豉、竹葉等，且不可過于寒涼，使病邪遏伏。章虛谷說，若溫邪為陽則宜輕散，倘重劑大汗而傷津液，則難治矣。始初解表用辛涼，須避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。 溫病是內(nèi)原有熱，左路木火欲發(fā)，右路陽強(qiáng)陰涸致使衛(wèi)氣不能清涼收斂，所以是只發(fā)熱不惡寒。溫病發(fā)病的誘因是外感風(fēng)或寒，外感風(fēng)寒必有營衛(wèi)郁閉，此時有一份惡寒，就當(dāng)用一份溫散，不是上來就根據(jù)名稱概念悉用辛涼。大青龍之與溫病，就是用麻黃辛溫散表之惡寒，用生石膏辛涼以宣解肺熱，此時若肺熱大還要重用生石膏，所以不可膠固于輕劑辛涼透邪之說。為什么溫病在表初也會有使用麻黃辛溫重劑的例子呢？這是因?yàn)闋I郁與相火升炎有輕重不同，太陽蟄藏之令被傷的情況也大小不一。當(dāng)外感風(fēng)寒誘發(fā)溫病之時，對于衛(wèi)氣斂束者，衛(wèi)束時會出現(xiàn)惡寒，所以此時定要使用辛溫之品才能透表。而當(dāng)衛(wèi)氣不能收斂之時，是只發(fā)熱而不惡寒，此時就需用辛涼甚至辛寒來進(jìn)行涼宣，一是宣泄左路之熱，一是助右路衛(wèi)氣清涼收斂。至于劑量的大小則依據(jù)病情來確定。此時不能使用辛溫，否則會宣大火勢，而是使用辛涼甚至辛寒重劑，例如使用較大劑量的浮萍來辛寒解表。不要不看病機(jī)，而是一味地主觀決定要用辛涼輕劑。 從后世溫學(xué)的解釋來看，在表辛涼透宣之所以說要用輕清之劑，一是擔(dān)心宣大了，擔(dān)心劑量大了會大汗，出現(xiàn)傷津耗氣；一是擔(dān)心用藥太涼，過于寒涼會使病邪遏伏，不用寒凝之品，恐用之會遏其邪。 在表使用辛涼，若胃熱不著即使使用重劑透宣也不會出現(xiàn)大汗。這是因?yàn)榇蠛乖从谖笩崤c陰津，要看陽明是否熱盛，內(nèi)里陰津是否充足，因?yàn)殛柤佑陉幉拍転楹?。以及外在是否捂汗、啜粥等，原因在里而不在表。拋開在里的原因，以為使用輕劑解表就是小汗，使用大劑透宣就是大汗，這是直觀邏輯式猜想，是忘卻汗源是來源于營，營本于脾，出汗的力量是來自陽明。 “不可過用寒涼”，是的，什么時候都不可過量用藥，不能用高射炮打蚊子，包括一切疾病。 劑量的大小是根據(jù)病情以及給藥方式來決定的，輕劑治療只能是用于治療小病與輕病，用于治療治不治都行的病，也可用于拖延疾病，敷衍患者，以待疾病坐大。 至于是用花葉還是用根莖，是由藥物的歸經(jīng)以及藥物的四氣五味來決定的，藥物的比重以及飲片采用的部位只能作為比類來進(jìn)行想象，不要把重力場的效應(yīng)，過分地想象到中藥配伍中。素問曰：辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，神農(nóng)本草經(jīng)中就沒有輕清羽浮之說，藥物的屬性只能是歸經(jīng)與四氣五味而已。 挾風(fēng)、挾濕之說：在表初有風(fēng)是經(jīng)常的，或溫病發(fā)作的誘因是中風(fēng)。風(fēng)邪外感，風(fēng)傷衛(wèi)而病在營，仿桂枝湯之意去桂枝，只要理營就可以了。挾濕是意指上中之焦或三焦有濕氣，己土司濕，按濕氣存在的原因以及濕氣所處部位，三焦有司、四路分瀉，進(jìn)行處理就行了。 “或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”，沒有透風(fēng)一說，風(fēng)感營衛(wèi)，出現(xiàn)營衛(wèi)郁遏，風(fēng)已經(jīng)沒了，變了，變?yōu)樾l(wèi)郁營遏，又如何透風(fēng)于熱外呢？“滲濕于熱下”，應(yīng)該是濕與熱一塊清，利濕時以熱為動力，稍加清熱之品即可，不然不好滲利不好清。濕去熱留會使熱無羈絆，致使?fàn)q津生燥，而不是主觀想象中的濕退熱孤，孤熱易退。 “不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。風(fēng)為厥陰風(fēng)木之司氣，風(fēng)邪外感，同氣相應(yīng)，必引動體內(nèi)厥陰風(fēng)木之氣，經(jīng)府風(fēng)燥，加之相火升炎、肺津燔爍，所以燥生竅干，不是風(fēng)挾溫?zé)?，那樣太籠統(tǒng)了。“為水主之氣不能上榮”，腎者主水，是因陽強(qiáng)陰涸之故。 “兩陽相劫”，是哪兩陽呢？是指風(fēng)與燥嗎？風(fēng)不可能進(jìn)入人體，燥可使腎水不能上榮，是因?yàn)闇夭￡枏?qiáng)陰涸與相火爍肺。 “濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，先有熱郁胸膈，或感受濕邪，使肺氣不能清降，使上焦不能開發(fā)，宣五谷味，致使津霧蒸郁于上，使胸膈郁滿，清竅壅塞。 “其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨”。 溫病類于傷寒，但它不是傷寒，正如《素問。熱論》之中，黃帝問曰，今夫熱病者，皆傷寒之類也。 “傷寒多有變證”，因傷寒內(nèi)原無熱，陽盛則傳陽明之府，陰盛則傳太陰之藏，汗下溫針誤治在三陽又多有壞病，所以葉桂說傷寒多有變證。 溫病內(nèi)原有熱，是因外感風(fēng)或寒而誘發(fā)。營郁因新感而更甚，相火炎升，久而彌盛，金水蟄藏之令被傷而出現(xiàn)陽強(qiáng)陰弱。溫病的這種內(nèi)在格局，一時之間不會隨著傳經(jīng)的進(jìn)行而有大的變化，但不是在一經(jīng)不移，傳與不傳是原則問題，沒有不傳的。 所謂的病發(fā)衛(wèi)分，主要是誘因?qū)е聽I衛(wèi)感傷。若內(nèi)原有熱是溫病，若內(nèi)原無熱是中風(fēng)，這對于外感處理是首先要完成的大致分野。其次，營司于肝而衛(wèi)司于肺，肝是木生于水而長于土，上行化為心火，這就牽涉到己土、心火與壬癸水。肺是與大腸相表里，又與己土同經(jīng)。肺主氣而氣原于胃，這又牽涉到膽胃下降、中氣與肝脾升達(dá)。臨證時根據(jù)脈癥，這些若有問題是都可以發(fā)現(xiàn)的，再結(jié)合戴北山的溫?zé)岵∥灞?，溫病與中風(fēng)應(yīng)該不難分辨。 病發(fā)衛(wèi)分經(jīng)常見到的鼻塞、鼻鳴是肺氣郁，咳嗽是肺氣逆，清涕是太陽不能引精下行。脈浮是浮為在表，治宜宣清斂降肺氣。同時注意是否需要疏營郁、清相火以及清營熱。無內(nèi)熱時疏營郁用桂枝，清熱用等量生白芍。熱大就桂枝倍芍，甚至于去桂枝，而無熱呢就去白芍，變?yōu)楣鹬θド?。若仍有營郁但熱盛，可用柴胡替代桂枝的位置，例如柴丹芍。對于相火炎升，或再以鮮青蒿絞汁換掉柴胡，來清疏甲乙。若擔(dān)心郁疏沖頂，左關(guān)郁大又左寸浮，就去桂枝、川芎、柴胡與青蒿，直接清熱，逕用丹芍生地黃芩涼木清風(fēng)即可。 當(dāng)無內(nèi)熱之時，就按傷寒專心處理營衛(wèi)。當(dāng)有內(nèi)熱之時，乙木熱蘊(yùn)、相火逆升、肺胃燥熱、陽強(qiáng)陰涸都會因疏表不當(dāng)而大發(fā)。但只要尋其來路，因勢利導(dǎo)，皆會平復(fù)。 衛(wèi)束衛(wèi)閉會有惡寒，若無衛(wèi)表束閉，就不會有惡寒。臨床上惡寒有：惡寒、微惡寒、不惡寒也不惡熱、不惡寒反惡熱四種情況，由此可以衡量出衛(wèi)閉的情況。衛(wèi)閉需要開表，惡寒用麻黃，微惡寒用蘇葉。不惡寒不需要開衛(wèi)閉，不惡寒反惡熱是陽明證。沒有惡寒，而當(dāng)營熱之時，可用薄荷、蟬蛻、菊花、白蘞等涼宣甲乙，以宣散左路營熱與相火。而當(dāng)肝經(jīng)風(fēng)象有濕之時，可用羌活入肝經(jīng)泄?jié)癯L(fēng)，用荊芥入肝經(jīng)散寒發(fā)表、泄?jié)癯L(fēng)。當(dāng)己土濕而乙木郁時，用防風(fēng)之辛燥發(fā)揚(yáng)，泄己土濕而達(dá)乙木郁。甚至用青蒿泄?jié)癯簦甯瓮藷帷?BR>常見右路用葛根疏降陽明郁氣，左路配以生白芍清泄甲乙。當(dāng)肺郁熱之時，肺不能清涼收斂致使右路陰涸，就用浮萍辛寒涼宣肺熱，生石膏清肺胃，以促使肺金清涼斂降。輕者也可用霜桑葉涼宣肺郁，用桑白皮，瓜蔞涼瀉肺郁。肺氣收則衛(wèi)氣斂收，金水一路才能進(jìn)行。脾經(jīng)濕熱乙木郁蒸可用黃柏，土郁奪之，甚至用大黃、芒硝。肺燥須顧及金水則用知母、天冬、玉竹、生石膏。在濕蒸熱蘊(yùn)于胸膈，致使胸膈滿悶，肺胃不降之時，可用小陷胸加枳實(shí)或涼膈散，心下痞用諸瀉心。 |
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