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《傷寒論》師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛似傷，非喉痹也。病患云：實(shí)咽中痛，雖爾今復(fù)欲下利。 張路玉曰：冬月感寒，伏藏于經(jīng)，至春當(dāng)發(fā)，故曰以意候之。今月之內(nèi)言春分候也。若脈微弱者，其人真元素虧，必不發(fā)于陽(yáng)而發(fā)于陰，以少陰之脈循喉嚨，伏邪始發(fā)，熱必上升，故必喉中痛似傷。腎司開(kāi)闔，經(jīng)之熱邪不能外發(fā)，勢(shì)必內(nèi)攻，其后下利也。 章虛谷曰：此條仲景教人辨冬伏寒邪，春發(fā)之溫病，當(dāng)以心意測(cè)候之也。如今月之內(nèi)，欲有發(fā)伏氣之病者，必?zé)o其氣而有其病，病與時(shí)氣不合，即知其病因舊有伏氣而發(fā)。假令舊有伏氣者，須審其脈，知其邪從何處而出也。若脈微弱，知其邪雖化熱，未離少陰，循經(jīng)脈而上灼，當(dāng)喉中痛似傷者，卻非外邪入內(nèi)之喉痹，是內(nèi)熱欲出之喉痛也。何也？若春時(shí)外感風(fēng)邪，脈浮而弦數(shù)，先見(jiàn)發(fā)熱惡寒之外證，今脈微弱，則非外感，而反喉痛，則確知為內(nèi)發(fā)之伏熱，是無(wú)其氣而有其病也。伏熱上行，不得外散，勢(shì)必又從下走，故曰實(shí)咽中痛。雖爾，今復(fù)欲下利也。然亦有兼外感者，即審其脈證，皆可照此辨之也。觀仲景標(biāo)中風(fēng)、傷寒、暑熱等病之脈，與《難經(jīng)》同。惟《難經(jīng)》言溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也。各隨其經(jīng)所在而取之。是言溫病初由伏邪，隨氣血流行在諸經(jīng)中，及其邪之發(fā)也。不知從何經(jīng)而動(dòng)，既發(fā)之后，各隨其邪所在之經(jīng)而治之。其發(fā)無(wú)定處，故無(wú)一定之脈象可示也。今仲景又教人審脈以辨邪發(fā)之經(jīng)，如脈微弱，即知其邪未離少陰，必當(dāng)有咽痛、下利等證，正與《難經(jīng)》互相發(fā)明者也。故如下文云邪出三陽(yáng)，熱勢(shì)大盛，其脈浮大上關(guān)上，則是脈隨證變，證隨脈見(jiàn)。其發(fā)也，既無(wú)定處，則無(wú)定證，既無(wú)定證，則無(wú)定脈，故《難經(jīng)》不標(biāo)脈象也。由是觀之，其與外感之邪，而有定證、定脈者，迥不同矣，故仲景與《難經(jīng)》無(wú)異也。 少陰病，脈微細(xì)，但欲寐也。二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥者，與桔梗湯。 張路玉曰：陰邪為病，其發(fā)必暴，所以伏氣發(fā)于少陰，必咽痛，仲景遂以緩法治之。甘草味甘，其性最緩，因取以治少陰伏氣發(fā)溫之最急者。蓋甘先入脾，脾緩則陰火之勢(shì)亦緩，且生用力能瀉火，故不兼別味，獨(dú)用以取專(zhuān)功也。設(shè)不瘥，必是伏邪所發(fā)勢(shì)盛，緩不足以濟(jì)急，更加桔梗升載其邪，使發(fā)于陽(yáng)分之陰邪，盡從陽(yáng)分而散，不致仍復(fù)下陷入于陰分也。倘治稍失宜，陰津?yàn)闊嵝八?，即用祛熱救陰之藥，恐無(wú)及也。 葉香巖曰：春夏溫?zé)嶂?，必自?xún)?nèi)而及外。汪按：此專(zhuān)指伏氣之病。 尤拙吾曰：少陰為陰，寒邪亦為陰，以陰遇陰，故得藏而不發(fā)。是以傷寒之邪，自太陽(yáng)遞入三陰；溫病之邪，自少陰傳出三陽(yáng)。 章虛谷曰：風(fēng)寒外閉少陰而咽痛者，仲景用半夏散辛溫開(kāi)泄之法矣。此少陰伏熱內(nèi)發(fā)，循經(jīng)上灼而咽痛，雖不合用辛溫開(kāi)泄，亦不可用涼藥以遏其外出之勢(shì)。故用甘草甘平和中，導(dǎo)邪外達(dá)。如不瘥，更加桔梗上通其氣。楊云：據(jù)此則桔梗分兩宜輕。蓋火郁不得外出故痛，通其氣使火外達(dá)，則痛自止矣。傷寒之邪，自表入里，故先太陽(yáng)，而后至少陰； 溫病之邪，自里出表，故先少陰，而后出太陽(yáng)。歷來(lái)不辨源流，故各條次序亦紊，而傷寒、溫病，攙混不清也。 淦按：伏氣為病，皆自?xún)?nèi)而之外，不止春溫一病。蓋四時(shí)之氣，皆有伏久而發(fā)者，不可不知也。 少陰病，下利，咽痛，胸滿(mǎn)，心煩者，豬膚湯主之。 張路玉曰：下利咽痛，胸滿(mǎn)心煩，少陰之伏邪，雖發(fā)陰經(jīng)，實(shí)為熱證，邪熱充斥，上下中間，無(wú)所不到，寒下之藥，不可用矣。又立豬膚湯以潤(rùn)少陰之燥，與用黑驢皮之意頗同。陽(yáng)微者，用附子溫經(jīng)；陰竭者，用豬膚潤(rùn)燥。同具散邪之意，比而觀之，思過(guò)半矣。 少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。 周禹載曰：伏邪未發(fā)，津液先已暗耗。今得之二三日以上，雖陰火不升，未見(jiàn)咽痛等證，而心煩不得臥，已知陰液消耗，故以芩、連祛熱，膠、芍滋陰，兩得之矣。 少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。楊云：此當(dāng)兼有停飲，故方治如此。 章虛谷曰：此不咽痛，其邪由肺直走腸胃而下利，六七日不止，因而熱從下陷，不得外透，故逆于肺則咳而嘔，乘心則煩、渴、不得眠，以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯，利小便而滋陰，滋其陰則熱隨利去，利其小便，則瀉止而煩渴亦解矣。 少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。 張路玉曰：伏氣之發(fā)于少陰，其勢(shì)最急，與傷寒之傳經(jīng)熱證不同。得病才二三日，即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁難為矣。故宜急下以救腎水之燔灼也?！鸢瓷訇幖毕氯C：一屬傳經(jīng)熱邪亢極；一屬熱邪轉(zhuǎn)入胃腑；一屬溫?zé)岚l(fā)自少陰。皆刻不容緩之證，故當(dāng)急救欲絕之腎水，與陽(yáng)明急下三法，同源異派。 章虛谷曰：上五條皆邪不離少陰，其病之輕重變化，證之虛實(shí)不同，有如此者。況又傳于他經(jīng)，而其變證殆無(wú)窮盡，觀仲景隨證設(shè)方，辨別施治，其義理精微，有難言喻矣。 太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。 郭白云曰：冬傷于寒，至春發(fā)為溫?。欢粋?，而春自感風(fēng)溫之氣而病者，亦謂之溫。 雄按：自感溫病，仲圣未論，詳于葉氏列第三卷。 王安道曰：溫病如此，則知熱病亦如此，是則不渴而惡寒者，非溫?zé)岵∫印責(zé)岵《袗猴L(fēng)惡寒之證者，重有風(fēng)寒新中也。 周禹載曰：溫病由伏邪自?xún)?nèi)發(fā)出，一達(dá)于外，表里俱熱，熱勢(shì)既壯，郁邪耗液，故發(fā)而即渴。其表本無(wú)邪郁，內(nèi)方喜寒，故不惡寒。延至三五日間，或腹?jié)M、或下利者，即此證也，與傷寒之先表后里者大異，然猶系太陽(yáng)，以未顯他經(jīng)之證，明自少陰發(fā)出為表里也。 葉香巖曰：發(fā)熱而渴者，溫病熱邪自?xún)?nèi)達(dá)外。若誤汗之，禍不可言。 沈堯封曰：此條雖不言脈，以后條參之，其尺部必浮也。 章虛谷曰：溫病之發(fā)而無(wú)定處，少陰之表為太陽(yáng)，熱邪從里出表，即有發(fā)熱頭痛之太陽(yáng)病也。不惡寒，其非外感之邪可知；渴者，熱從內(nèi)發(fā)之證也。仲景恐人錯(cuò)認(rèn)為太陽(yáng)傷風(fēng)寒，故特標(biāo)是伏熱內(nèi)發(fā)之溫病也。其少陰溫病反不標(biāo)者，因伏氣條內(nèi)已申明咽痛、下利為少陰初發(fā)之溫病也。 雄按：汪謝城孝廉云：吳氏《溫病條辨·上焦篇》首引《傷寒論》云：太陽(yáng)病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。今檢《傷寒論》卻未見(jiàn)此數(shù)語(yǔ)，使此語(yǔ)真出仲景耶？亦當(dāng)辨其簡(jiǎn)誤，若系吳氏誤記，尤不可不為之辨正，余謂非誤記也。因喻氏嘗云：仲景治溫證，凡用表藥，皆以桂枝湯，以示微發(fā)于不發(fā)之意。尤在涇《讀書(shū)記》云：此喻氏之臆說(shuō)，非仲景之舊章。鞠通自問(wèn)跳出傷寒圈子，而不覺(jué)已入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，捏為圣訓(xùn)，以竊附于宮墻，而不自知其誣圣誤世之罪，亦可慨已。 汪按：鞠通發(fā)憤著書(shū)，力辟升散溫燥之弊，功已不細(xì)。然可議處尚多，夢(mèng)隱此書(shū)，去其瑕而存其瑜，乃鞠通之諍友也。 若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 張隱庵曰：名曰溫者，積寒成熱而發(fā)也，宜辛涼發(fā)散，楊云：此語(yǔ)誤矣，非治此證之法。條內(nèi)無(wú)“太陽(yáng)病”三字，是無(wú)表邪也，何必辛涼發(fā)散。微汗出而解。若誤用辛溫之藥，發(fā)汗已，身反灼然熱發(fā)者，名曰風(fēng)溫。蓋發(fā)汗則陰液外泄，風(fēng)熱之邪更甚，而身如燒灼也。脈陰陽(yáng)俱浮者，風(fēng)熱之邪，自里出表，故浮也。風(fēng)熱傷氣，故汗出而身重多眠也。楊云：此證最易出汗，故條中有自汗之文，不必以辛溫誤散而然也。肺氣通于鼻而主皮毛，風(fēng)熱在表，而睡息必鼾也。夫心主言，肺主聲，肺熱受傷，故語(yǔ)言難出，此因風(fēng)熱過(guò)甚，而陰氣消沮，故為病如是焉。若被妄下，則愈亡陰液于后，而小便不利于前矣，津液傷則州都之官失守，不能約束而失溲矣。足太陽(yáng)之脈，入目系而出項(xiàng)，津液內(nèi)亡，則目系不能轉(zhuǎn)而直視矣。若加以火攻，風(fēng)火交熾，脾土轉(zhuǎn)病，身必發(fā)黃。火攻之甚劇，則神志散越，如驚如癇，時(shí) 時(shí) 矣。是以一逆尚可茍延時(shí)日，如再以火熏之，是再逆促命期矣。楊云：注家皆以此條承上文而來(lái)，故所注如此。其實(shí)，上條乃溫病提綱，此條并不與上條連貫也。汪按：楊評(píng)極精，然病名風(fēng)溫而脈浮，參以辛涼，未為過(guò)也。自汗固不必由于誤表，然誤表致成此候者亦有之，后文白虎加人參湯，石膏亦辛甘之味。 沈堯封曰：溫?zé)岫?，古人往往互稱(chēng)，醫(yī)者只須認(rèn)定脈證，擬何方治，不必拘于名式?！峨y經(jīng)》云：熱病之脈，陰陽(yáng)俱浮。本條云：風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮。兩證脈相同也。三陽(yáng)合病，但欲眠睡，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)。本條身重多眠，兩證病相似也。熱病合病，俱主以白虎湯，則此條雖無(wú)主治，似可從白虎湯擬法。 章虛谷曰：太陽(yáng)外感之邪，若發(fā)汗已，必?zé)嵬松頉鲆?。今熱邪從少陰而發(fā)，既經(jīng)外發(fā)，當(dāng)清其熱，乃誤發(fā)其汗，反傷津氣，助其邪勢(shì)，故身更灼熱，因而勾起其肝風(fēng)，鼓蕩其溫邪，故名曰風(fēng)溫。其為病也，虛陽(yáng)外浮，熱邪漫溢，故脈陰陽(yáng)俱浮。津液外泄，自汗不止，氣乏神昏，則身重多眠睡。內(nèi)風(fēng)上鼓，而機(jī)竅窒塞，故鼻息必鼾，語(yǔ)言難出，其非外受風(fēng)邪之證可見(jiàn)矣。若被下者，謂未經(jīng)誤汗，非謂汗后又下也。蓋邪伏少陰，熱灼水枯，咽干口燥，法當(dāng)急下，此熱已發(fā)出太陽(yáng)，而少陰空虛，若下之傷陰，則小便不利，而直視失溲，則氣亦脫矣。如被汗下而被火攻者，外火助內(nèi)熱，熏蒸而發(fā)黃，劇則火邪擾心如驚癇，肝風(fēng)熾盛而 ，皆敗壞之象也。若止火熏之，一逆尚可引日茍延，若既汗又下而再逆之，更促其命期也。 雄按：彼冬溫春溫之先犯手太陰者，皆曰風(fēng)溫，乃吸受之溫風(fēng)也。此伏邪內(nèi)發(fā)，誤汗致逆者，亦曰風(fēng)溫，乃內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)也。然風(fēng)溫在肺，只宜清解。若誤以辛熱之藥汗之，亦有自汗多眠，鼻鼾難語(yǔ)之變。 淦按：鼻鼾是肺腎相關(guān)，子母同病，自汗出，乃陰不內(nèi)守，心液外越也。未必盡是少陰一經(jīng)之證。 服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 張路玉曰：此本溫?zé)岵?，誤認(rèn)風(fēng)傷衛(wèi)，服桂枝湯也。若風(fēng)傷衛(wèi)，服湯后必微汗而解矣。不知此本溫?zé)?，誤服桂枝湯，遂至脈洪大，大汗，煩渴不解。若誤用麻黃，必變?nèi)缟蠗l之危殆。蓋桂枝治自外入之風(fēng)邪，石膏治自?xún)?nèi)發(fā)之熱邪，故白虎湯為熱邪中 之的方，專(zhuān)解內(nèi)蒸之熱，非治在經(jīng)之熱也。大汗傷津，故加人參以救液，則煩渴自解矣。 尤拙吾曰：溫邪非發(fā)散可愈，即有表證，亦豈辛溫可發(fā)，桂枝湯為傷寒表病而里和者設(shè)，溫證邪從里發(fā)，而表且未病，誤用桂枝，適足以助邪而耗液。蓋伏寒化熱，少陰之精，已被劫奪，更用辛熱，是絕其本而資之脫也。若曰少陰本寒標(biāo)熱，邪入其界，非溫不散，然溫病之發(fā)，寒已變熱，其欲出之勢(shì)，有不待引之而自出者，其不能出者，必皆陰精已涸者也，不然寧有不出者耶？ 雄按：先曾祖云：風(fēng)寒為病，可以桂枝湯發(fā)汗而愈。若發(fā)汗而熱反灼者，乃風(fēng)溫病，溫即熱之謂也。后人不為詳玩，謂風(fēng)溫為汗后壞病，抑何固耶？夫病本熱也，加以桂枝之辛熱，故液為熱迫而汗大出，液去則熱愈灼，故大煩渴而脈洪大，連上條似論一證，主以白虎加人參，正《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)淫熱淫，治以甘寒之旨也。又《醫(yī)林改錯(cuò)》謂：發(fā)熱有汗之證，從未見(jiàn)桂枝湯治愈一人，是亦溫病也。 太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。 張路玉曰：黃芩湯乃溫病之主方，即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生姜也。蓋桂枝主在表風(fēng)寒，黃芩主在里風(fēng)熱，不易之定法也。其生姜辛散，非溫?zé)崴耍嗜ブ?。溫病始發(fā)，即當(dāng)用黃芩湯去熱為主，傷寒傳至少陽(yáng)，熱邪漸次入里，方可用黃芩佐柴胡解之，此表里寒熱之次第也。 周禹載曰：明言太少二陽(yáng)，何不用二經(jīng)藥？非傷寒也。傷寒由表入里，此則自?xún)?nèi)發(fā)外，無(wú)表何以知太少二陽(yáng)？或脅滿(mǎn)，或頭痛，或口苦引飲，或不惡寒而即熱，故不得謂之表也。如傷寒合病，皆表病也，今不但無(wú)表，且有下利里證，傷寒協(xié)熱利，必自傳經(jīng)而入，不若此之即利也。溫何以即利？外發(fā)未久，內(nèi)郁已深，其人中氣本虛，豈能一時(shí)盡泄于外，勢(shì)必下走作利矣。 雄按：少陽(yáng)膽木挾火披猖，嘔是上沖，利由下迫，何必中虛始利，飲聚而嘔乎？半夏、生姜專(zhuān)開(kāi)飲結(jié)，如其熱熾，宜易連、茹。楊云：此注精當(dāng)，非前注所及。 三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。 周禹載曰：溫氣發(fā)出，乃至三陽(yáng)皆病，其邪熱溷實(shí)，不言可知，故其脈浮大也。意邪伏少陰時(shí)，則尺脈亦已大矣。 今因由內(nèi)發(fā)外，由下達(dá)上，而浮大見(jiàn)于關(guān)以上，故曰“上關(guān)上”也。邪雖上見(jiàn)陽(yáng)位，少陰之源未靖則欲眠，尚顯本證。 而目合則汗，即為盜汗，又顯少陽(yáng)本證。何以獨(dú)見(jiàn)少陽(yáng)？因母虛子亦虛，而少陰邪火與少陽(yáng)相火同升燔灼也。所以稍異熱病者，但目合則汗，不似熱病之大汗不止也。然何以不言太陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)證？以浮為太陽(yáng)經(jīng)脈，大為陽(yáng)明經(jīng)脈也。 雄按：御纂《醫(yī)宗金鑒·正誤篇》云：浮大上之“上”字，當(dāng)是“弦”字，始合三陽(yáng)合病之脈。至治法，繆仲淳擬用：百合一兩，麥冬五錢(qián)，知母、栝蔞根、白芍藥各二錢(qián)，鱉甲三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，竹葉五十片。 楊云：此條與發(fā)汗已，身灼熱之風(fēng)溫，正是一串。初起為此病，汗后則為風(fēng)溫證。徐亞枝云：楊侯嘗語(yǔ)余曰：《傷寒論》當(dāng)逐條分讀，不必固求連綴次序，其意以洄溪《傷寒類(lèi)方》，但當(dāng)因證以論方，不必循經(jīng)而論證，為直截了當(dāng)。蓋逐條分讀，則其間脈絡(luò)貫通處自見(jiàn)，若泥次序求連綴，不免鑿矣。及讀此評(píng)，益服其讀書(shū)另具只眼。 《金匱》曰：溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。 尤拙吾曰：此與《內(nèi)經(jīng)》論瘧文不同，《內(nèi)經(jīng)》言其因，此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無(wú)寒，但熱，俱嘔，而其因不同。癉瘧者，肺素有熱，而加外感，為表寒里熱之證，緣陰氣內(nèi)虛，不能與陽(yáng)相爭(zhēng)，故不作寒也；溫瘧者，邪氣內(nèi)藏少陰，至春夏而始發(fā)，為伏氣外出之證，寒蓄久而變熱，故亦不作寒也。脈如平者，病非外感，故脈如其平時(shí)也。骨節(jié)疼煩、時(shí)嘔者，熱從少陰出外，舍于腎之所合，而上并于陽(yáng)明也。白虎甘寒除熱，桂枝則因勢(shì)而達(dá)之耳！ 雄按：喻氏謂仲景論瘧，既云：弦數(shù)者，多熱矣。而復(fù)申一義曰：弦數(shù)者風(fēng)發(fā)。見(jiàn)多熱不已，必至于極熱，極熱則生風(fēng)，風(fēng)生則肝木侮土，而傳其熱于胃，坐耗津液，此非可徒求之藥，須以飲食消息，止其熾熱，即梨汁、蔗漿，生津止渴之屬，正《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒”之旨也。 |
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