1.本研究的意義

從《傷寒論》（以下簡(jiǎn)稱《傷寒》）太陽(yáng)病的提綱“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”可知，惡寒是太陽(yáng)病的主要癥狀；而從太陽(yáng)病的主治方劑麻黃湯、桂枝湯等來(lái)看，辛溫解表是太陽(yáng)病的主要治法。

在《傷寒》中，溫病的定義是“發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。就這個(gè)定義而言，溫病可以非常明確地通過“渴”而“不惡寒”來(lái)與太陽(yáng)病相鑒別。然而，溫病學(xué)派興起之后，某些醫(yī)家將惡寒一癥也納入了溫病的癥狀范疇，這使中醫(yī)對(duì)急性熱病的辨治趨于復(fù)雜。

其實(shí)，“溫病”、“太陽(yáng)病”等僅僅是病名上的差異而已，在分析具體病例的時(shí)候，應(yīng)該透過病名看病機(jī)，才能真正解決問題。雖然溫病的具體概念和內(nèi)涵在歷代都有所不同，但其核心病機(jī)基本一致，即以“里熱”為主要表現(xiàn)。

數(shù)百年來(lái)，溫病學(xué)家一再地疾呼“不可以傷寒法治溫病”，其核心內(nèi)涵應(yīng)該是“不可以辛溫解表法治療里熱”。但在臨床中，為什么會(huì)出現(xiàn)用辛溫解表法治療里熱的情況。其原因是，在急性熱病過程中，里熱可能會(huì)同時(shí)見有惡寒，容易誤用辛溫解表。而臨床中這種情況該如何正確地進(jìn)行辨治，這是一個(gè)值得研究的課題。

2.本研究的具體內(nèi)容和結(jié)果

正是基于以上認(rèn)識(shí)，本文希望通過重點(diǎn)考察《傷寒》和《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）里熱并見惡寒的情況，試圖探討其病機(jī)和治則治法，以期有益于中醫(yī)對(duì)急性熱病的辨治。

筆者通過仔細(xì)研讀《傷寒》、《金匱》原文發(fā)現(xiàn)，其中，里熱并見惡寒的相關(guān)條文至少有10余則。分析歸納形成原因包括：（1）里熱本證所致，即惡寒的出現(xiàn)是由于里熱本身的病理所引起的；

（2）里熱兼證所致，即惡寒的出現(xiàn)是里熱兼證的病理所引起的?，F(xiàn)對(duì)其辨治規(guī)律分述如下。

2.1里熱本證所致

2.1.1邪熱干肺，肺氣不利，不能周行于表，而見惡寒《傷寒》第109條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門”。其病機(jī)為肝木氣旺，反侮肺金，肺氣之宣發(fā)肅降失常，不能周行于表，則見惡寒。即汪苓友《傷寒論辨證廣注》所謂“肝來(lái)乘肺，肺受邪熱”，而“肺主皮毛”，故見“惡寒”?！督饏T·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》問曰“病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營(yíng)，吸而不出.風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干，喘滿，咽燥不渴，時(shí)唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死”。肺癰而見惡寒甚至振寒的機(jī)理是熱毒壅肺，肺氣不利，不能周行于表，故見惡寒。即尤怡《金匱要略心典》所言“熱盛于里，而外反無(wú)氣”。

以上兩條的共同病機(jī)是邪熱干肺，肺氣不利，不能周行于表，而見惡寒。其治療原則是“解除肺邪，恢復(fù)肺氣的宣降出入”，從而達(dá)到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的。針對(duì)具體病因的具體治法則各不相同。如《傷寒》第109條，用“刺期門”來(lái)瀉肝氣，從而截?cái)喾闻K所受邪氣的來(lái)路，恢復(fù)肺氣的功能；如《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》則用皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯等滌蕩在肺之痰熱毒邪，恢復(fù)肺氣的宣降出入等。

2.1.2體內(nèi)有“癰”，營(yíng)衛(wèi)滯留，衛(wèi)氣不能暢行，衛(wèi)外失溫，故見惡寒《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第1條“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰”。本條泛論瘡癰初起多見惡寒，其病機(jī)是：營(yíng)衛(wèi)滯留于瘡癰局部，衛(wèi)氣不能行于肌表。徐彬《金匱要略論注》注云“內(nèi)有壅結(jié)之毒，致衛(wèi)氣為內(nèi)熱所搏，不行于表，而外反灑淅惡寒”。

《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第4條“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。

本條特論腸癰而見惡寒，其病機(jī)與上條相同。另外，2.1.1所述肺癰而見“惡寒”也可歸于此類。以上3條的共同病機(jī)是體內(nèi)有“癰”，營(yíng)衛(wèi)滯留，衛(wèi)氣不能暢行，衛(wèi)外失溫，故見惡寒。其治則是：消除局部瘡癰，使?fàn)I衛(wèi)之氣的運(yùn)行恢復(fù)通暢。具體治法則有多方面，如《金匱》用薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯等清熱解毒、排膿散結(jié)、瀉下瘀熱等。

2.1.3陽(yáng)熱內(nèi)盛，迫津外泄，汗出肌疏，而見惡寒《傷寒》第169條“傷寒，無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”。其病機(jī)是陽(yáng)明熱盛，迫津外泄，汗出肌疏，津氣兩傷，不勝外寒?！夺t(yī)宗金鑒》注云“陽(yáng)明內(nèi)熱熏蒸于背，汗出肌疏，故微惡寒”。《金匱·痙濕病脈證第二》第26條“太陽(yáng)中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”。其病機(jī)是暑熱內(nèi)迫，汗出過多，衛(wèi)氣虛弱，腠理疏松。《金匱要略心典》注云“惡寒者，熱氣入則皮膚緩，腠理開，開則灑然寒”。

以上兩條的共同病機(jī)是陽(yáng)熱內(nèi)盛，迫津外泄，汗出肌疏，而見惡寒。其治法是用白虎湯清熱生津，使里熱得清，汗出減少；加人參益一身之氣，兼以固護(hù)肌表。進(jìn)而達(dá)到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的。

2.2里熱兼證所致

2.2.1“心下熱痞不急不重”兼有“表寒未解”《傷寒》第164條“傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，后攻其痞，解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連黃芩瀉心湯”。其病機(jī)為傷寒“先下后汗，治失其序”，致使無(wú)形邪熱結(jié)于心下，又兼有表寒未解。

2.2.2“陽(yáng)明里熱不盛”兼有“表寒未解”《傷寒》第234條“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。其病機(jī)為陽(yáng)明病兼有表寒未解，以表寒為主，“陽(yáng)明里熱不盛”。

以上兩條具有共同之處，即里熱證兼有表寒證，而且里熱不急不重。所以，它們的治則都是“先表后里”。“解表宜桂枝湯”而不用麻黃湯，原因有（1）有“復(fù)發(fā)汗”和“汗出多”等因素；（2）桂枝湯的辛溫之性較麻黃湯為輕，更不容易助長(zhǎng)原有之“里熱”。

2.2.3“胃陽(yáng)太盛”兼感“表寒”《傷寒》第183條“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”?！秱返?84條“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也”。

方有執(zhí)《傷寒論條辨》、黃元御《傷寒懸解》等都認(rèn)為以上兩條是指太陽(yáng)傳入陽(yáng)明而言，筆者認(rèn)同此觀點(diǎn)，但方、黃都沒能很好地解釋為什么傳變速度會(huì)如此之快？筆者認(rèn)為其病機(jī)應(yīng)該是［1］病者屬“胃陽(yáng)太盛”之體，又感“外寒”，寒邪很快入里化熱，所以“惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”。因?yàn)榇藭r(shí)，里熱為重為急，表寒為輕且有迅速入里化熱的趨勢(shì)。所以其治則應(yīng)該是直接清里，不須也不能解表。具體治法則可視具體病情而用白虎、承氣等湯清泄里熱。

2.2.4“心下熱痞”兼有“表陽(yáng)不足”，二者輕重緩急程度相仿《傷寒》第155條“心下痞，而復(fù)惡寒（表陽(yáng)虛）者，附子瀉心湯主之”。其病機(jī)為：“心下熱痞”兼有“表陽(yáng)不足”，成無(wú)己《注解傷寒論》注云“心下痞者，虛熱（筆者注：即后世所謂的“無(wú)形邪熱”）內(nèi)伏也；惡寒汗出者，陽(yáng)氣外虛也”?！靶南聼崞Α奔嬗小氨黻?yáng)不足”，二者輕重緩急程度相仿，所以其治則是“表里同治”，具體治法是用附子瀉心湯“清熱消痞，扶陽(yáng)固表”。

3.本研究的結(jié)論

依據(jù)惡寒的形成原因，可將《傷寒》、《金匱》里熱并見“惡寒”的情況分為兩大類：（1）里熱本證所致；（2）里熱兼證所致。臨床上處理這種情況的大原則是前者可以直清里熱，使肺氣或營(yíng)衛(wèi)之氣的功能恢復(fù)正常，則可達(dá)到“里熱清”而“惡寒解”的治療目的；后者屬于“表里同病”的范疇，應(yīng)該依據(jù)《傷寒》“表里先后緩急”的治則進(jìn)行處理（具體而言，里熱不急不重，先解表后清里；里熱急重，直接清里，不須也不能解表；里熱與表證輕重緩急程度相仿，則可以表里同治）。

4.值得注意的一個(gè)問題通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)，《傷寒》、《金匱》只是將“怕冷”這一臨床癥狀統(tǒng)稱為惡寒，并沒有進(jìn)一步細(xì)分。后世醫(yī)家為了更加準(zhǔn)確地辨別“怕冷”的病機(jī)，故將其細(xì)分為：怕冷，近火或加衣被不減，為惡寒；怕冷，近火或加衣被能減輕，為畏寒。筆者認(rèn)為，二者的區(qū)分確實(shí)有非常重要的臨床價(jià)值。如果從后世惡寒和畏寒的定義來(lái)看，《傷寒》、《金匱》白虎加人參湯證和附子瀉心湯證所見的惡寒應(yīng)當(dāng)歸于后世畏寒的范疇。

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